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第四节  脑瘫评价
脑性瘫痪(Cerebral palsy CP)是指婴儿妊娠期、出生时、出生后4周,发育未成熟的中枢神经系统受到损伤所引起的运动和姿势异常,常伴有智力、行动、感觉的损害。中枢神经系统病变为静止性,然而骨骼肌肉系统的继发性病变会随着生长发育而逐渐加重,直到骨骼发育成熟。因此,康复训练及矫形手术是脑瘫肢体功能恢复的主要手段。就目前而言,康复训练的技术与方法已基本趋于一同,而手术方式有较大的变化,对其疗效的评价也非完全一致。对于脑瘫患者,尤其是小儿脑瘫患者的物理检查及一些特殊检查,存在着许多的不确定因素,如:疾病本身、精神状态、环境因素、既往治疗的情况等。从而导致了对脑瘫患者的肢体功能评价的客观性很难把握,现有的评价标准也只有很有临床经验的医生能够做到较为准确的判断。
1. 王秋根脑瘫下肢功能评分系统 
王秋根于1998年提出脑瘫下肢功能评分系统(表 4-4-1)。该评分系统比较简单、客观、全面地对痉挛性脑瘫的下肢功能进行评价,具有较强的临床可操作性,易于掌握。但此评分系统缺乏对下肢畸形状态的描述,因为脑瘫发展至青少年期的患者在中国大陆常见,往往并发较严重的软组织挛缩与骨关节畸形改变,单纯实施"选择性脊神经后根切除术(SPR)痉挛改善,畸形并不能有效矫正。儿童脑瘫评分易受到患者儿的精神状态及检查医生的主观感受的影响。
(1)临床评价指标
以痉挛为临床特征性症状,以其是否消失作为临床评价指标。包括肌张力状态(Ashworth评分法)、尖足行走或站立现象、腱反射亢进现象、踝阵挛、病理性巴宾斯基征、交腿现象。
(2)功能评分系统
表 4-4-1  王秋根脑瘫下肢功能评分系统

参考文献:王秋根,侯铁胜,张春才,等. 选择性脊神经后根切除术治疗脑瘫. 中华外科杂志,1998, 36(11): 674-675.
2. 张雪非脑瘫剪刀步下肢功能评分系统
张雪非于2006年提出脑瘫剪刀步下肢功能评分系统(表4-4-2)。该系统全面评价了痉挛性脑瘫的下肢剪刀畸形及功能状况,但过于复杂,临床难以掌握推广,且对具体评分难以恰当的界定。10分法容易造成评分的混乱,如果改为5分法则可大大提高实际应用的可操作度。脑瘫患者的年龄、精神状态一定程度上影响了恰当、客观地评价肢体功能。该系统包括对髋关节、膝关节、足踝关节、立姿、蹲姿、躯干、下肢、膝、足和上下楼等10个项目的评价,满分100分。
表 4-4-2   张雪非脑瘫剪刀步下肢功能评分系统

参考文献:张雪非, 陈道运. 内收短肌和股薄肌移位术治疗脑瘫剪刀步. 中华骨科杂志, 2006, 26(1): 21-25.
3. Ashworth 肌张力评价系统
临床中有许多评估痉挛程度的指标,但大部分未得到广泛应用和认可。Ashworth于1978年提出的肌张力评价系统简单易学,无须其他附加的设备和技术,得到比较广泛的认可。Ashworth测试是通过对患肢肌肉紧张程度进行测试得出0~4级的评分,测试时令患者处于舒适的坐姿或仰卧,对肢体双向运动中牵张反射和肌肉紧张程度进行评估。
Ashworth评价系统是一种通过手工测试,靠检查者的主观感觉来评定痉挛病情级别的指标,该方法分级比较粗糙,可靠性不是很高。从统计学意义上看,评分有向中间级别(2-4级)集中的趋势,评估的敏感性受到一定的影响,根据文献报道及作者的临床观察,这种量表用于上肢痉挛评定的信度优于对下肢的评定(表4-4-3)。
表 4-4-3  Ashworth 肌张力评价系统

参考文献:Fasano VA, Broggi G, Barolat-Romana G, Sguazzi A. Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Childs Brain, 1978, 4(5): 289-305.
(秦泗河、陈建文)
(核对:刘艳成)
第五节  Ilizanov技术治疗骨缺损的疗效评价
1. Paley骨搬运(骨端滑移延长)治疗骨缺损疗效评价系统
由Paley于1989年提出。该系统是从四个方面(即:骨断端的愈合情况、感染、骨的畸形、肢体长度是否相同)较全面地对骨搬运骨的结果进行评价,简单、实用。但未涉及骨延长骨愈合指数(骨愈合时间/骨端延长的长度),对感染、残留畸形和肢体不等长的描述也过于笼统。评价分为优、良、可、差四个等级(表4-5-1)。
表 4-5-1  Paley骨搬运治疗骨缺损疗效评价系统

参考文献:Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res, 1989, (241):146-165.
2 . Paley骨搬运治疗骨缺损肢体功能评价系统
由Paley于1989年和Paley骨搬运(骨端滑移延长)治疗骨缺损疗效评价系统同时提出。该系统对下肢功能的评价简单、有效,容易学习掌握,但过于笼统,各种状态均缺乏客观数据,无关节的活动度评价。功能评价基于5个标准:明显的跛行,僵硬性踝关节马蹄畸形,软组织的营养障碍(皮肤过敏、足底部不敏感或溃疡),肢体的疼痛,肢体运动功能障碍(除外肢体的损伤引起的,或肢体外伤后导致的日常活动受限)。分为优、良、可、差四个等级(表4-5-2)。
表 4-5-2   Paley骨搬运治疗骨缺损肢体功能评价系统

参考文献:Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov treatment of tibial nonunions with bone loss. Clin Orthop Relat Res, 1989, (241): 146-165.
(秦泗河、夏和桃)
(核对:刘艳成、万宁军)
第六节  周围神经损伤疗效评价
1、周围神经损伤后运动神经功能的恢复
检查周围神经所支配肌肉的功能恢复情况,是了解周围神经损伤修复效果的一个主要指标。各种肌力大小的判定方法一般是从能否抗重力、带动关节的活动范围、抗阻力的大小等方面进行判定。总体来讲,对肌力大小比较容易界定,但也存在一些问题。如屈指肌力的判定,重力的影响很小,而腕关节的位置对其影响就比较明显;如腕关节在背伸位,手指屈曲的范围会明显较屈腕位时大。另外,肩关节的外展动作需要冈上肌、冈下肌及三角肌的协同运动,如单纯三角肌完全麻痹,仅靠冈上、下肌,肩外展的动作仍能完成,因此当腋神经损伤修复后,对三角肌肌力的准确判定有时很困难。
(1)BMRC(British medical research committee,1954)运动神经功能恢复评价系统
BMRC运动神经功能恢复评定标准是在Heighets运动神经功能恢复评定标准的基础上提出来的,二者无明显区别。肢体远近端肌肉指的是同一条神经支配的近端与远端的肌肉,如桡神经高位损伤修复后,首先恢复的应该是三头肌,然后是肱桡肌、桡侧伸腕长短肌、指总伸肌及拇长伸肌,它们的恢复不同步,BMRC及Heighets运动神经功能恢复评定标准更多地是从整体上考虑一条主干神经损伤修复后的功能恢复(表4-6-1-1)。
表 4-6-1-1   BMRC 运动神经功能恢复评价系统

参考文献:Seddon HJ, ed. Peripheral nerve injuries, Medical Research Council special report series, No 282. London: Her Majesty's Stationery Office, 1954.
(2)周围神经损伤后Heighets运动神经功能恢复评价系统
该评价标准于1962年提出,将周围神经损伤后运动功能的恢复分为0-5级,强调肢体远近的肌力恢复状况,分级指标清晰,易于临床医师掌握(表4-6-1-2)。
表 4-6-1-2   Heighets运动神经功能恢复评价系统

参考文献:Flynn JE, Flynn W F. Median nerve and ulnar nerve injuries: a long-range study with evaluation of the nynhidrin test--sensory and motor returns. Ann Surg, 1962, 156: 1002-1109. 
(3) 周围神经损伤后LSUHSC(Louisiana State University Health Sciences Center) 单块肌肉(individual muscle grades)功能恢复评价系统
该标准是路易斯安那州立大学2009年提出的,适用于评估单块肌肉的功能恢复情况,根据肌肉功能恢复情况,分为0-5级。不足之处是施加阻力的大小没有明确标准,临床应用时难以掌握,评价结果差异性较大(表4-6-1-3)。
表4-6-1-3   LSUHSC运动神经功能恢复评价系统

参考文献:Sulaiman OA, Kim DD, Burkett C, Kline DG. Nerve transfer surgery for adult brachial plexus injury: a 10-year experience at Louisiana State University. Neurosurgery, 2009, 65 (4 Suppl): A55-62.
(4)MRC(Medical Research Council) 肌力评价系统
目前,国际上普遍应用的徒手肌力检查方法(manual muscle test, MMT)是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出,但由Wright描述。经过不断的完善,1976年英国医学研究会(Medical Research Council, MRC)提出了用数字等级0-5 来表示肌力,并给出功能评定标准。此后此肌力评价系统被广泛采用,他的可靠性及有效性在不同疾病及不同人群中被证实(表4-6-1-4)。
表4-6-1-4   MRC肌力分级评价系统

参考文献:崔丽英. 关于肌力分级评定的探讨. 中华神经外科杂志,2010,43(2): 86.
(5)改良的MRC肌力分级评价系统
改良的MRC肌力分级评价系统是根据其临床应用指南,在MRC肌力分级的基础上进一步细分,如被测的肌力较某级稍强时,可在此级右上角加"+",稍差时则在右上角加"-",以弥补分级不足。但这种亚分级的问题在于对阻力定量采用轻、中、重的概念是模糊的,阻抗水平完全依赖于检查者,因此依据阻抗水平进行亚分级不是一个可靠的方法。而依据关节的活动范围(range of motion, ROM)的改良分级则简单且易于临床医师所掌握(表4-6-1-5)。
表4-6-1-5   改良的MRC肌力分级评价系统

参考文献:崔丽英. 关于肌力分级评定的探讨. 中华神经外科杂志,2010,43(2): 86.
2. 周围神经损伤后感觉神经功能的恢复
(1)周围神经损伤后感觉功能评定BMRC(British medical research committee,1954)感觉神经功能恢复评价系统
该评价标准于1954年提出,主要适用于评价周围神经损伤修复后感觉功能恢复情况,包括浅感觉和深感觉,分为0-4级,临床上应用较为广泛(表4-6-2-1)。不足之处是此评价系统未列出两点辨别觉恢复的具体数值,对于两点辨别觉的功能恢复评价较为模糊。
表4-6-2-1   周围神经损伤后感觉功能评定BMRC感觉神经功能恢复评价系统

参考文献:Seddon HJ, ed. Peripheral nerve injuries, Medical Research Council special  report series, No 282. London: Her Majesty's Stationery Office, 1954.
(2)周围神经损伤后感觉神经功能恢复的Highet评价系统
Highet评定标准与BMRC相比,不同之处在于一旦有两点辨别觉的恢复即定为S4, 其余评价标准相同(表4-6-2-2)。
表4-6-2-2   Highet感觉神经评价系统

参考文献:Flynn JE, Flynn WF. Median and ulnar nerve injuries: a long range study with evaluation of the ninhydrin test, sensory and motor returns. Ann Surg, 1962, 156(6): 1002-1109. 
(3)周围神经损伤后LSUHSC(Louisiana State University Health Sciences Center) 感觉神经功能恢复评价系统
该评价标准于2009年提出,将周围神经损伤后感觉功能分为0-5级,功能评定分为优、良、可、差、劣、缺失等六级(表4-6-2-3)。与其他评价标准相比,感觉恢复情况描述较为详细,包括浅感觉、深感觉、痛觉等,分级界定清晰,便于临床医师应用。
表4-6-2-3   LSUHSC感觉神经功能恢复评价系统

参考文献:Sulaiman OA, Kim DD, Burkett C, Kline DG. Nerve transfer surgery for adult brachial plexus injury: a 10-year experience at Louisiana State University. Neurosurgery, 2009, 65(4 Suppl): A55-62.
(4)周围神经损伤后Mackinnon和Dellon 改良的感觉神经功能恢复评价系统
1988年,Mackinnon和Dellon提出该评价标准(表4-6-2-4);其优点是其分级标准中对两点辨别觉的恢复有具体数值,评价更为精确且方便。
表4-6-2-4   Mackinnon和Dellon 改良的感觉神经评价系统

参考文献:Mackinnon SE, Dellon AL. Surgery of the peripheral nerve. New York: Thieme, 1988:  1-129.
3. 臂丛损伤评价标准
(1)Dunkerton臂丛损伤评价系统
1988年Dunkerton提出该评定标准,将臂丛损伤治疗结果分为0-5级。评价指标包括患者感觉、功能、职业等,操作比较简单。此评价系统不足之处为功能评定标准较为模糊,缺乏对上肢功能恢复情况的详细评定标准(表4-6-3-1)。
表4-6-3-1  Dunkerton臂丛损伤治疗结果评价系统

参考文献:Dunkerton MC, Boome RS. Stab wounds involving the brachial plexus. A review of operated cases. J Bone Joint Surg Br, 1988, 70(4): 566-570.
(2)Millesi臂丛功能评价系统
该评价标准较为笼统,评价指标不够全面且缺乏对上肢功能恢复后在实际生活中使用情况的评定标准,临床应用较少(表4-6-3-2)。
表4-6-3-2   Millesi臂丛功能评价系统

参考文献:顾玉东. 臂丛神经损伤与疾病的诊治. 2版. 上海: 复旦大学出版社-上海医科大学出版社, 2001: 139.

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