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第四章 专题评价
第一节  关节炎评价
1. 骨性关节炎评价标准
(1) WOMAC骨性关节炎指数
西安大略和曼彻斯特大学骨性关节炎指数,即WOMAC骨性关节炎指数(表4-1-1-1),由Bellamy于1988年首次提出,用24个参数来评估膝关节和髋关节骨性关节炎的患者,也可用于监测疾病进展以及确定抗风湿药物的疗效等。WOMAC骨性关节炎指数是国际上较公认的评价标准,临床应用广泛。
此外,WOMAC骨性关节炎指数还包括患者社会功能和情绪功能评分,但这两项并不包括在总的评分内。
社会功能:休闲活动、社区活动、教堂礼拜、与配偶相处、与家庭成员相处、与朋友相处、与其他人相处等。
情绪功能:焦虑、易怒、沮丧、压抑、放松、失眠、厌烦、孤独、有压力、健康等。
表 4-1-1-1  WOMAC骨性关节炎指数

参考文献:Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol, 1988, 15(12): 1833-1840.
(2)  Holden膝骨性关节炎放射学评价系统
Holden等于1988年提出骨性关节炎的放射学评价系统(表4-1-1-2)。主要观察指标包括关节间隙的大小,骨赘的形成,骨硬化程度以及是否伴有骨缺损等。此评价系统的观察指标易于掌握,因此在临床上应用较为广泛。
表 4-1-1-2  Holden膝骨性关节炎放射学评价标准

参考文献:Holden DL, James SL, Larson RL, et al. Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg (Am), 1988, 70(7): 977-982.
(3) Lequene和Mery膝关节骨性关节炎评分系
Lequene与Mery 于1987年提出膝骨性关节炎严重程度评分系统(表4-1-1-3),包括膝关节休息痛、膝关节运动痛、压痛、肿胀、晨僵以及患者的行走能力等评价指标。此评分系统较为全面和客观。最高分为23分。将患者治疗前后的Lequesne评分进行统计学分析,以评估疗效。
表 4-1-1-3  Lequene和Mery膝关节骨性关节炎评分系统

参考文献:Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Validation--value in comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol Suppl, 1987, 65: 85-89.
(4) 关节镜下膝关节骨性关节炎评分系统
Gibson于1992年提出关节镜下膝关节骨性关节炎评分系统(表4-1-1-4),此系统改良自1961年的Outerbridge标准和1983年的Keene与Dyreby标准。关节镜下观察指标包括软骨病变程度、软骨病变区域、骨赘退变区域以及膝关节软组织状况等。最高分为13分。由于此评分系统是根据关节镜下观察所得,限制了其进一步应用。
表 4-1-1-4  Gibson关节镜下膝关节骨性关节炎评分系统

参考文献:Gibson JN, White MD, Chapman VM, Strachan RK. Arthroscopic lavage and debridement for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Br, 1992, 74(4):534-537.
(5) 踝关节骨性关节炎评价系统(AOS) 
Domsic改良了骨性关节炎患者的足功能指数,并于1998年提出踝关节骨性关节炎评价系统,即Ankle Osteoarthritis Scale(AOS)(表4-1-1-5)。评价方法类似VAS疼痛评分,在100mm线段上分别标记出不同状态下受试者的疼痛程度及活动受限情况,共计18项。在评价踝关节骨性关节炎患者的临床症状和残疾程度时,此评价系统的可靠性及实用性较好。
表 4-1-1-5  踝关节骨性关节炎评价系统(AOS)

参考文献:Domsic RT, Saltzman CL. Ankle osteoarthritis scale. Foot Ankle Int, 1998, 19(7): 466-471.
2. 类风湿关节炎评价系统
Steinbrocker 于1949年首次提出类风湿关节炎的功能评价系统(表4-1-2),此后被纽约类风湿学会和美国类风湿学会(专家委员会)所接受。此评价系统根据患者的功能活动对疾病的严重程度进行评价,进而分为四个等级,即基本正常、基本自立、活动受限和无法活动。Steinbrocker分类在国际上得到了广泛的认可,应用较广泛。
表 4-1-2  类风湿关节炎功能评价系统(Steinbrocker分类)

参考文献:Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J Am Med Assoc, 1949, 140(8): 659-662.
(曹沛宏、王晗)
第二节  骨关节结核疗效评价
骨关节结核的疗效评价国内一直沿用制定已接近40年的天津医院骨关节结核治愈标准。过去的几十年,骨关节结核的治疗取得很大进展,新技术、新方法的应用大大提高了患者的治疗效果,脊柱结核的手术逐渐采用内固定治疗,活动期关节置换治疗膝、髋关节结核也不断展开。随着骨关节结核治疗方式的逐渐改进以及人们对治疗要求的不断提高,其疗效评价标准也待修正、改进。过去的十多年,文献中关于骨关节结核疗效评价也多有阐述,主要集中于脊柱结核的疗效评价。
1. 天津医院骨关节结核疗效评价系统
天津医院骨关节结核治愈标准主要基于病变是否治愈而制定,该标准仍是目前国内文献引用最多的标准,权威性较好;但该标准对患者截瘫恢复情况、残留畸形状况等并无涉及(表4-2-1)。
表 4-2-1  天津医院骨关节结核疗效评价系统

参考文献:方先之. 临床骨科学. 结核. 北京: 人民卫生出版社, 1974: 37.
(马远征)
第三节  骨肿瘤疗效评价
1. 四肢肿瘤保肢术后的功能评价
在过去的30年间,骨与软组织肿瘤的治疗获得了巨大的发展。随着影像学技术的发展、肿瘤切除的手术技术的提高和重建材料及技术的发展,越来越多的罹患骨肿瘤尤其是恶性肿瘤的患者不需要面临截肢的痛苦,可以通过不同的重建技术及康复锻炼,以保留肢体并且获得较好的生活质量。骨肿瘤不同于其他实体肿瘤,肿瘤疗效的评价不但包括对肿瘤本身疗效的评价,还包括术后功能的评估。根据不同的评价系统,可以明确患者是否从保肢手术中收益或是接受的重建方案是否为最优选择。四肢肿瘤保肢术后的功能评价的目的应用各种评价系统评估四肢肿瘤患者术后生活质量,其中包括生理方面、精神方面、容貌方面及社交方面等等。临床上使用得比较多的是Ennecking的关于骨肿瘤保肢治疗后的术后功能评价系统(MSTS93评分系统)。
(1) 骨肿瘤保肢MSTS93功能评分系统 
第一届国际保肢大会于1981年在美国明尼苏达州的罗切斯特市召开。大会提出有必要制定标准的评估系统来评价应用各种重建技术和材料进行保肢治疗后的最终功能情况,而这套系统也将会影响骨肿瘤保肢领域的发展。经过随后数年的演变,评估系统的核心已经从最初的活动能力、力量、稳定性及畸形的分级评估转移至目前的将四肢及患者作为一个整体来综合评估。MSTS功能评分系统包括整体影响患者的因素(包括疼痛、活动功能、满意度等)及影响上肢(如手的位置、手灵活度、上举能力)或下肢的特殊因素(如是否应有外部辅助器械、行走能力、步态等),共有六个项目,评分从0~5分。该系统还可以用于截肢或是安装假肢后的功能评估(表4-3-1-1)。                           
表4-3-1-1  骨肿瘤保肢MSTS93功能评分系统

参考文献:Ennecking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawar M, Pritchard DJ. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res, 1993, 286: 241-246.
(2) Mankin异体骨移植重建术后功能评价系统
本评价系统常用来评价四肢骨肿瘤患者异体骨移植重建术后的功能情况。
1979年,该评价系统开始被应用。与Enneking评分系统比较,该方法稍显粗糙,但是不同于Enneking的统计学方法。这个评价系统的优势在于:主要依靠患者术后功能和比较不同解剖部位,不同植入方法(插入式移植、骨关节移植或关节融合术中移植)的疗效结果。1991年,Mankin等制定了异体骨移植的评价系统;1996年Mankin等通过随访718例应用同种异体骨移植骨肿瘤患者,并应用该评价系统分析比较(表4-3-1-3)。主要包括患者术后无瘤生存情况、肢体力量和功能恢复情况、是否疼痛、是否影响正常生活、有无复发、转移或死亡等情况进行分析评分,共分为优、良、可、差四个等级。如果患者恢复了肢体正常的力量和功能,且不影响正常生活,无疼痛,则为优;如果影响了正常的生活,但是患者生活可以自理,肢体功能可以满足日常需要,无疼痛,则为良;如果患者无瘤存活,肢体功能明显受限,需要辅助器械,生活能力受限,则为可;如果患者出现截肢,或局部肿瘤复发、远处转移或死亡,需要取出异体,则为差。该评价系统主要应用于异体骨植入的患者。但随着四肢肿瘤假体应用的增多,该评价系统的应用逐渐减少。
表4-3-1-2  Mankin异体骨移植重建术后功能评价系统

参考文献:Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS, Tomford WW. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop Relat Res, 1996, (324): 86-97.
(3) 儿童恶性骨与软组织肿瘤保肢术后评价系统(POSNA功能与满意度评分)
由于儿童还处于生长发育期,对于肢体功能的评估不同于成人。北美小儿骨科学会制定了一套专门针对儿童四肢恶性肿瘤患者接受保肢手术后功能情况的评分系统,从整体功能、上下肢功能、体力情况、疼痛程度及满意度等几个方面进行全面评估,每项评分采取百分制。每个评价指标由患者进行主观评价。临床应用较广泛(表4-3-1-4)。
表4-3-1-3  儿童恶性骨与软组织肿瘤保肢术后评价系统

参考文献:Daltroy LH, Liang MH, Fossel AH, Goldberg MJ. The POSNA pediatric musculoskeletal functional health questionnaire: report on reliability, validity, and sensitivity to change. Pediatric Outcomes Instrument Development Group. Pediatric Orthopaedic Society of North America. J Pediatr Orthop, 1998, 18(5): 561-571.
2. 骨肉瘤化疗后效果的评价系统
骨肉瘤是源于间叶组织的高度恶性肿瘤,特征是能产生骨样基质的梭形基质细胞。骨肉瘤是儿童及青少年最常发生的恶性骨肿瘤,也是全体人群中除多发骨髓瘤以外第二常见的骨恶性肿瘤。报道的发病率在百万分之一至三左右。
骨肉瘤曾经是一种致命的骨原发恶性肿瘤,由于它的局部侵袭性生长及高发的转移发生率,造成近80%的患者死亡。由于化疗及新辅助化疗的应用及开展,自从上世纪70年代起,骨肉瘤患者的整体生存率提高至目前的60%-75%。其主要原因是:①开展新辅助化疗,积极消灭微小转移灶;②采用大剂量的氨甲蝶呤、阿霉素、顺珀和异环磷酰胺等一线化疗药物的联合用药;③明确联合用药中各药与肿瘤细胞之间的剂量反应关系,合理安排用量及用法;④评估术前化疗效果,调整术后化疗,提高治疗效果。
观察骨肉瘤对化疗的反应主要依据:①临床症状、体征评估;②化疗前后影像学检查对比;③化验室检查,血中碱性磷酸酶、琥珀酸脱氢酶变化;④核素扫描,对化疗前后核素骨扫描结果进行对比;⑤肿瘤对化疗反应的病理组织学评估。
根椐临床、影像及化验检查综合评估化疗效果,大致分为三类(表4-3-2):
表 4-3-2  骨肉瘤化疗后效果评价系统

参考文献:Huvos AG, Rosen G, Marcove RC. Pathologic aspects in 20 patients after treatment with chemotherapy, en block resection, and prosthetic bone replacement. Arch Pathol Lab Med, 1977, 101(1): 14-18.
3. 骨囊肿X线愈合评价系统 
自从一个世纪前Virchow发现骨囊肿以来,从大块骨膜下骨干切除术到经皮穿刺注射类固醇等多种治疗方法被应用于治疗骨囊肿。作为良性自限性肿瘤样病变,骨囊肿可以通过影像学尤其是X线平片来评估其发展或是愈合效果。Chang 综合之前的各种骨囊肿评价系统,于2002年提出骨囊肿X线愈合评价系统(表4-3-3)。骨囊肿的愈合评价标准分为四个级别,从治愈到复发都有相应的X线描述。
表4-3-3  骨囊肿X线愈合评价系统

参考文献:Chang CH, Stanton RP, Glutting J. Unicameral bone cysts treated by injection of bone marrow or methylprednisolone. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(3): 407-412.
(郭卫)
4. Rauschning-Lindgrenel腘窝囊肿手术疗效评价系统
Rauschning与Lindgrenel于1979年提出此评价系统。由于腘窝囊肿发生学的特殊性,该评价标准包括膝关节症状评价(表4-3-4-1)和腘窝症状评价(表4-3-4-2)两部分,内容包括肿胀、疼痛、关节不稳、关节活动受限制、参加工作和体育活动的能力等。该手术疗效评价系统分为0~Ⅲ四个等级,Ⅲ级疗效最差。
表4-3-4-1  Rauschning-Lindgrenel腘窝囊肿手术疗效评价系统(膝关节症状)

表4-3-4-2 Rauschning-Lindgrenel腘窝囊肿评价标准(腘窝症状)

参考文献:Rauschning W, Lindgren PG. Popliteal cysts (Baker's cysts) in adults. I. Clinical and roentgenological results of operative excision. Acta Orthop Scand, 1979, 50(5): 583-591.
5. 四肢骨盆肿瘤切除重建术后生命质量评定Aaronson评分
在过去几十年里,人们对癌症治疗结果的期望已经不仅仅局限在肿瘤生物学的疗效──肿瘤的反应、肿瘤的进展、患者无瘤生存率以及患者总的生存率等,而且增强了肿瘤及其治疗效果对患者的生理、心理以及社会地位的影响。目前,许多国家都支持癌症患者生命治疗的调查,以北美和欧洲最早。
1986年,欧洲癌症研究和治疗组织初步建立一项研究计划(EORTC protocol 15861),形成了一套完整的、模式化的评估方法,用来评估癌症患者的生命质量(表4-3-5)。1987年第一代评分调查表设计成功──EORTC QLQ-C36,主要包括36个项目,被分成四类,包括肿瘤的特殊性、肿瘤结构的多维性、自己给药的适应情况、跨文化背景的应用。这个评分标准被国际多家研究中心应用并报道,尽管心理测试结果令人满意,但是其结果仍然暗示了需要进一步完善各个项目以及评价尺度。此后,很多版本仅是在措辞上略有改变,有的对没有提供有用信息的少许项目进行删除。1993年,Aaronson研究了生命治疗评价标准第二代──EORTC QLQ-C30问卷。第二代较第一代问卷更加实用、有效、可靠。该问卷主要包括九个多项目和一个单项目,前者主要包括五个功能评价(生理、情绪、社会地位、角色、认知能力);三个临床症状评价(劳累、疼痛、恶心和呕吐);一个全球健康和生活质量评价。后者主要评价癌症患者的其他症状(呼吸困难、食欲差、睡眠障碍、便秘、腹泻),同时还包括了肿瘤治疗过程中对患者的经济影响。此表可用于各种肿瘤患者的生命治疗评定,包括乳腺癌、肺癌、软组织肉瘤等。调查表如下:
表4-3-5  EORTC QLQ-C30问卷

参考文献:Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst, 1993, 85(5): 365-376.
6. 异体骨吸收融合影像学评分系统
1998年,Shin等通过研究大段异体骨在骨缺损中应用的放射学表现,总结并制定了异体骨吸收融合评价标准。主要包括骨小梁、骨密度、瘤腔边界、皮质骨边界、内生骨痂或新生骨以及软骨下区的影像学变化。满分18分,分为四个等级。主要用于肿瘤刮出后,瘤腔内进行结构性支撑植骨,要求对异体骨吸收情况进行评价的病例。
分级标准:16~18分为吸收融合明显;13~15分为吸收融合延迟;10~12分为异体骨硬化;≤9分为没有吸收(表4-3-6)。
表 4-3-6  大段骨吸收融合影像学评分系统

参考文献:Shih HN, Chen YJ, Huang TJ, Hsu KY, Hsu RW. Semistructural allografting in bone defects after curettage. J Surg Oncol, 1998, 68(3): 159-165.
7. 异体骨移植后愈合评价系统
骨肿瘤刮出植骨术后,如何判断病变愈合情况?Sethi等采用了放射学评估方法对其进行分析,于1993年提出了异体骨移植后愈合评价系统。该评价系统是按照原始瘤腔体积消失的百分比,对于瘤腔缩小大于原始肿瘤体积75%时,则认为完全愈合;对于瘤腔缩小在25%~75%之间时,为部分愈合;而对于肿瘤体积小于原始的25%,则为失败。此评价系统主要应用于同种异体骨移植的患者(表4-3-7)。
表 4-3-7  异体骨移植后愈合评价系统

*也可指:1-残留肿瘤体积与原始肿瘤体积的比值。
参考文献:Sethi A, Agarwal K, Sethi S, Kumar S, Marya SK, Tuli SM. Allograft in the treatment of benign cystic lesions of bone. Arch Othop Trauma Surg, 1993, 112(4): 167-170.
(胡永成、伦登兴、王晗、刘艳成、万宁军)


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