本内容为连载,这期是第三章下肢:第三节膝部评价(20)和踝部评价(1—5)内容。因为图片相对比较宽,请点击图片放大查看以便更清楚。
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第三节  膝部评价
20. 膝关节半月板相关的评价标准 
(1) Lysholm 评分系统及改良Lysholm评分系统
Lysholm评分(见表3-3-19-3-1)及改良Lysholm评分(见表3-3-19-3-2的可靠性和有效性已被证实,使用方便,常与Tegner评分一起使用。此评分系统较其他评分系统的分数普遍偏高,且更加侧重于侧重于日常活动而不是体育运动。有的学者指出其缺点是客观指标太少,50%的分数来自于疼痛和不稳。
(2) Ikeuchi 半月板术后功能评分系统
1982年Ikeuchi报告了22例关节镜下半月板全切除或部分切除平均4.3年的随访结果,并提出了一个评分方法,被称为Ikeuchi评分。这种评分基于患者的主观感受,后来主要被用于半月板术后的功能评分。该评分的最大特点是简单明了,易于操作(表3-3-20-2)。
表3-3-20-2 Ikeuchi半月板术后功能评分系统

参考文献:Ikeuchi H. Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus: technique and long-term results. Clin Orthop Relat Res, 1982(167):19-28.
(3) KOOS膝关节功能评分系统
KOOS(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)评分是一种以患者自我评估管理为主要方式的膝关节损伤及骨关节病治疗效果评估问卷,这种患者自我评估的方式能减少评估中的观察者误差。该评分系统适用于膝关节损伤后短期及长期治疗效果的评估,适用人群包括膝关节韧带、半月板、软骨损伤患者等。它包括了五部分与患者相关的内容:疼痛、症状、日常生活活动能力、运动及娱乐能力、膝关节相关的生活质量(表3-3-20-3-1,3-3-20-3-2)。
表3-3-20-3-1    KOOS膝关节功能评分系统

KOOS评分的计算及分析
KOOS评分包括五个部分,其中疼痛部分有9个问题,症状部分包含7个问题,日常生活能力部分有17个问题,运动及娱乐部分有5个问题,膝关节相关生活质量部分有4个问题。每个问题的答案及得分如表所示,最少为0分,最多为4分。每一部分的评分单独计算后,通过转换公式转换为百分制分数,转换后的百分制分数的0分意味关节该部分功能极差,100分意味着关节该部分功能完全正常,转换公式如下:百分制分数=该部分原始分X100/该部分理论上最大分值。公式中的原始分是指该部分实际分值,理论上最大分值见表3-3-5-3-2。
表3-3-20-3-2 KOOS膝关节功能评分系统的理论上最大分值

KOOS评分五个部分的得分均单独分析,不累加总分分析。该评分以患者为中心,能较好地反映患者满意度,在评估过程中减少医生干预带来的偏差。有研究表明该评分的后两部分:运动及娱乐能力、膝关节相关的生活质量敏感性及效率最高。
参考文献:Roos EM, Roos PH, Lohmander LS, et al. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther, 1998, 28(2): 88-96.
(4) Tegner 膝关节运动水平评分系统
Tegner膝关节运动水平评分系统是一种针对运动水平的评价,对韧带及半月板损伤患者进行评价时需结合其他功能评分(如Lysholm膝关节评分)。这种评分手段将患者运动水平分为0-10分,0分为病休/残疾,10分为能够参加国家级或者国际顶级竞技运动,如英式足球的活动水平(表3-3-20-4)。本评分在对膝关节病变患者进行运动评估时广泛应用。但这种评分方法并没有将一些情况考虑在内,如受试者能够参加更高水平运动却有意选择不参加,或能够参加更高水平运动但是却有明显活动受限。
表3-3-20-4 Tegner 膝关节运动水平评分系统

参考文献:Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res, 1985(198): 43-49. 
(5) Morgan半月板愈合评价系统
半月板损伤修复后的结果评价对术后康复指导有重要意义,但半月板损伤修复后通过MR检查却常常难以正确评估,即使经过证实完全愈合的半月板其术后MRI仍可能存在损伤信号。Morgan提出的采用二次关节镜探查评价半月板修复愈合的标准直观可靠,是评价半月板修复后是否解剖愈合的"金标准"。
Morgan最初提出此标准时对于不全愈合定义为不足原修复长度或厚度的50%部分仍有损伤,但探钩探查时稳定且无继发损伤。由于早期多采用PDS可吸收缝线修复,术后评价时缝线基本吸收。近年来,许多缝合器械如Fast-fix在临床上广泛应用,在二次关节镜探查时可发现半月板虽未愈合,但不可吸收缝线仍将损伤半月板牢固固定而无异常活动,患者也无临床不适症状。此类患者应归为镜下不全愈合,因此该分类对不全愈合标准进行了修改。
由于依据此标准进行评价需要二次关节镜手术探查,在实际操作中会有许多受限,没有临床症状及体征的患者往往难以接受,因此判断半月板是否愈合可先通过临床表现初步评估。对经此标准判断为失败的患者是否有相关临床表现仍有争议。Morgan报告其镜下失败病例均伴有临床症状,而有学者报告2/3解剖未愈合的患者没有临床症状,因此对无半月板损伤临床表现的患者仍需长期观察(表3-3-20-5)。
表3-3-20-5  Morgan半月板愈合评价系统

参考文献:Morgan CD, Wojtys FM, Casscells CD, et al. Arthroscopic meniscal repair evaluated by second-look arthroscopy. Am J Sports Med, 1991, 19(6): 632-638.
(6) Smillie半月板切除后膝关节退变分级 
半月板切除术后远期可能导致膝关节退变,因此准确评估半月板切除术后膝关节退变情况对半月板切除术的预后及后续康复治疗有重要意义。Smillie对半月板切除术后膝关节退变情况采用影像学分析,并进行了明确分级。由于患者的即时就诊及诊疗技术的进步,半月板完全切除的比例明显减少,该分级的应用范围也越来越小。半月板部分切除术及半月板缝合术的应用逐渐普及,虽然半月板部分切除保留了部分半月板及其功能,但远期仍有可能引起膝关节退变,因此该分级仍有借鉴作用。
Smillie半月板切除后膝关节退变分级采用X线检查进行分析,操作简便,但对退变结果的分析准确性相对较低,需要结合患者的临床症状及体征进一步判断。另外,也可以结合磁共振影像学检查来观察关节软骨的改变增加判断的准确性(表3-3-20-6)。
表3-3-20-6  Smillie半月板切除后膝关节退变分级

参考文献:Smillie IS. Infuries of the knee joint. 5th ed. Edinbrugh: Churchill Livingstone, 1978: 184.
(7) JOA半月板损伤治疗后效果评分系统 
腰野富久于1988年发表JOA半月板损伤治疗后效果评分。从长距离步行后疼痛、上下楼梯、被动伸膝疼痛、单足跳跃、McMurray试验、大腿围度、关节间隙压痛七个方面进行评估(表3-3-20-7)。
表3-3-20-7 JOA半月板损伤治疗后效果评分系统

参考文献:腰野富久, 他. 半月损伤治疗成绩判定基准. 日整会志, 1988, 62: 904. 
(敖英芳)
第四节 踝部评价
1. 踝部骨折评价
踝部骨折是人体较常见的骨折。对踝关节稳定的骨折如果复位良好,可以采用保守治疗,对于不稳定的骨折多需手术干预。由于踝关节参与人体的负重和运动,因此评估系统中对于疼痛(特别是负重和行走痛)、僵硬和运动能力的评估非常重要。踝足的评分虽然分为骨折、畸形、关节成形等,但有交叉应用。临床使用较多的评估系统有Olerud和Molander踝关节骨折评分系统(Olerud-Molander Ankle Score, OMAS)和Cedell踝关节骨折疗效评分系统。OMAS系统以临床表现为主,Cedell系统增加了踝关节活动分为和影像学评估,结果相对客观,但实际操作相对复杂。美洲国家的医师也常用美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝与后足功能评分系统(表3-4-6)进行踝部骨折疗效评估。
(1) Olerud和Molander踝关节骨折疗效评分系统
Olerud和Molander于1984年提出一种评价踝关节骨折患者疗效的评分系统(Olerud-Molander Ankle Score, OMAS,表3-4-1-1)。该评分系统由患者自评完成,内容主要包括疼痛、关节僵硬、关节肿胀、上楼梯、跑、跳、蹲、行走及工作能力等九项内容,满分100分。此评分系统是目前国外应用最广泛的踝关节骨折评分系统。
分级标准:优 91~100分;良 61~90分;可 31~60分;差 0~30分。
表 3-4-1-1  Olerud-Molander踝关节骨折疗效评分系统

参考文献:Olerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture.  Arch Orthop Trauma Surg, 1984, 103(3): 190-194.
(2) Cedell踝关节骨折疗效评分系统
Baird和Jackson于1987年提出了Cedell踝关节骨折疗效评分,最初用于腓骨远端骨折伴三角韧带断裂患者手术疗效的评估。此评分内容包括疼痛、踝关节稳定性、行走、跑步、工作能力、踝关节活动度及X-线结果七项内容,满分100分。目前已经广泛应用于踝关节骨折疗效的评估(表3-4-1-2)。
分级标准:优 96~100分;良 91~95分;可 81~90分;差 0~80分。
表 3-4-1-2  Cedell踝关节骨折疗效评分系统

参考文献:Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg Am, 1987, 69(9): 1346-1352.
2. 踝关节置换评价系统
踝关节置换是治疗终末期踝关节退变性疾病的选择之一,在欧美国家应用较为广泛。评估标准以AOFAS踝与后足评分标准(表3-4-2-1)应用最多,共包括九个项目,评估内容以疼痛和活动功能为主。另外,Mayo踝关节置换的评价标准和McGuire评分系统也应用较多。但McGuire评分系统缺乏对后足力线的评估,对远期预后的判断欠佳。Mayo评分系统也缺乏对后足力线的客观评价,同时对疼痛的量化相对模糊。
(1) Mayo踝关节置换功能评价系统 
Kitaoka和Patzer于1996年提出Mayo踝关节置换的评价标准,用于评估踝关节置换术后功能情况,总体分为优良、一般、差和失败四个级别,评估内容主要包括踝关节功能改善、疼痛、行走距离、助行器使用及假体松动情况等。
表 3-4-2-1  Mayo踝关节置换功能评价系统

参考文献:Kitaoka HB, Patzer GL. Clinical results of the Mayo total ankle arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(11): 1658-1664.
(2) McGuire踝关节置换功能评分系统
McGuire等人于1988年提出一种评价踝关节成形术的评分系统。此评分系统主要用于评估患者术后功能情况,满分100分。主要包括七项内容:疼痛、全活动范围、最大行走距离、上楼、支撑、跛行和不平路面行走情况。其中最主要的两项内容是疼痛和最大行走距离,分别占50分和20分。在此评分系统中,"失败"是有别于"差"的另一种结果,如果假体去除而未另行置换,或持续性不融合伴疼痛则为"失败";如果患者评分为"优"或"良"可视为满意,但必须包括疼痛不超过轻度、最大行走距离不小于4~6个街区、且患者术后功能须较之术前有改善(表3-4-2-2)。
分级标准:优 80~100分;良 70~79分;可 65~69分;差 <65分。
表 3-4-2-2  McGuire踝关节置换功能评分系统

参考文献:McGuire MR, Kyle RF, Gustilo RB, et al. Comparative analysis of ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis. Clin Orthop Relat Res, 1988(226): 174-181.
3. 跟腱损伤评价系统
跟腱损伤评估最常用的是Termann跟腱损伤疗效评分系统,而跟腱末端病的评估则常用Sammarco-Taylor疗效评价标准。
(1) Termann跟腱损伤疗效评分系统
Termann等人于1992年提出跟腱损伤的临床评价标准(表3-4-3-1),其中包括踝关节屈伸、小腿周径、单足站立、Thompson挤压实验、等速肌力、疼痛、主观强度减小、体育活动情况、对天气的敏感性、对治疗的满意度等11项内容,满分100分,目前应用广泛。
分级标准:优 90~100分;良 80~89分;可 70~79分;差 60~69分。
表 3-4-3-1  Termann跟腱损伤疗效评分系统

参考文献:Thermann H, Zwipp H, Tscherne H. Functional treatment of acute Achilles tendon rupture-a prospectively randomized study. Orthop Trans, 1992-1993, 16(3): 729.
(2) 跟腱末端病(Haglund病)的Sammarco-Taylor疗效评价系统 
Sammarco和Taylor于1998年提出跟腱末端病(Haglund病)手术治疗的疗效评价标准。将预后情况分为优、良、可、差四个级别,评价内容主要涉及疼痛、穿鞋、行走及活动等方面(表3-4-3-2)。
表 3-4-3-2  跟腱末端病(Haglund病)的Sammarco-Taylor疗效评价系统

参考文献:Sammarco GT, Taylor AL. Operative management of Haglund’s deformity in the nonathlete: a retrospective study. Foot Ankle Int, 1998, 19(11): 724-729.
4. 韧带损伤评价
踝关节扭伤在临床非常常见,以外侧副韧带损伤较多,评估标准也主要针对踝关节外侧副韧带损伤。应用最多的为Rudert踝关节外侧幅韧带重建评分系统和Sefton外侧幅韧带重建疗效评价系统。Rudert踝关节外侧幅韧带重建评分系统包括主观、客观和影像学表现三方面,内容相对完善和客观,但实际应用较为复杂。Sefton外侧幅韧带重建疗效评价系统相对简单,但评估结果受主观因素影响较大。其他还有Povacz外侧副韧带疗效评分系统、Good踝关节外侧副韧带损伤评价系统和Liu踝关节外侧幅韧带损伤评分系统等,其中Good踝关节外侧副韧带损伤评价系统临床应用也较多。
分级标准:优 91~100分;良 71~90分;一般 51~70分;差 0~50分。
(1) Rudert踝关节外侧幅韧带重建评分系统
Rudert等人于1997年提出一种踝关节外侧副韧带重建评分,用于评估踝关节外侧副韧带损伤疗效。此评分包括主观表现、客观表现和X线表现三个方面,满分100分(表3-4-4-1)。
表 3-4-4-1  Rudert踝关节外侧幅韧带重建评分系统

参考文献:Rudert M, Wülker N, Wirth CJ. Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle using a regional periosteal flap. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(3): 446-451.
(2) Sefton外侧幅韧带重建疗效评价系统
Sefton等人于1979年提出一种踝关节外侧副韧带重建疗效的评价标准,内容主要包括踝关节活动范围、疼痛、关节稳定性等。根据日常表现将疗效分为四个级别,级别越高,疗效越差(表3-4-4-2)。
表 3-4-4-2  Sefton外侧幅韧带重建疗效评价系统

参考文献:Sefton GK, George J, Fitton JM, et al. Reconstruction of the anterior talofibular ligament for the treatment of the unstable ankle. J Bone Joint Surg Br, 1979, 61(3): 352-354.
(3) Povacz外侧副韧带疗效评分系统
Povacz等人于1998年提出一种踝关节外侧副韧带疗效评价标准。此标准包括主观评价和客观评价内容,从踝关节稳定性、扭伤情况、疼痛、肿胀、活动范围、感觉、体育活动能力、后续治疗等方面对踝关节外侧副韧带疗效进行综合评价,满分30分(表3-4-4-3)。
分级标准:优 25~30分;良 20~24分;差<20分。
表 3-4-4-3  Povacz外侧副韧带疗效评分系统

参考文献:Povacz P, Unger SF, Miller WK, et al. A randomized, prospective study of operative and non-operative treatment of injuries of the fibular collateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(3): 345-351.
(4) Good踝关节外侧副韧带损伤评价系统
Good等人于1975年提出踝关节外侧副韧带损伤的评价标准,根据患者愈后情况分为优、良、可、差四个级别,评价内容主要包括疼痛、关节功能和日常活动等方面(表3-4-4-4)。
表 3-4-4-4  Good踝关节外侧副韧带损伤评价系统

参考文献:Good CJ, Jones MA, Lingstone BN. Reconstruction of the lateral ligament of the ankle. Injury, 1975, 7(1): 63-65.
(5) Liu踝关节外侧幅韧带损伤评分系统
Liu和Jacobson于1995年提出一种踝关节外侧副韧带损伤的评价标准,内容主要包括疼痛、稳定性、功能活动、活动度、关节机械松弛、胫距关节退变、距下关节退变和患者主观满意度等九个项目。既有主观评价,又有客观评价,满分100分(表3-4-4-5)。
分级标准:优 90~100分;良 80~89分;一般 70~79分;差 <70分。
表 3-4-4-5  Liu踝关节外侧幅韧带损伤评分系统

参考文献:Liu SH, Jacobson KE. A new operation for chronic lateral ankle instability. J Bone Joint Surg Br, 1995, 77(1): 55-59.
5. 踝关节外侧不稳定疗效评分系统.
桂鉴超等人于2007年提出踝关节外侧不稳定疗效评价标准,内容主要包括稳定性、疼痛、后足活动范围和日常生活影响四个方面,满分100分(表3-4-5)。
分级标准:优 >80分;良 60~80分;差 <60分。
表 3-4-5  踝关节外侧不稳定疗效评分系统

参考文献:桂鉴超, 王黎明, 曾逸文, 等. 同种肌腱移植重建踝关节外侧不稳定. 中华骨科杂志, 2007, 27(8): 622-624.

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