本内容为连载,这期是第三章下肢:第三节膝部评价(6—19)内容。因为图片相对比较宽,请点击图片放大查看以便更清楚。
更多骨科疾病疗效评价指南内容请登录骨大夫网站  www.orthdoctor.com 进行观看。

第三节  膝部评价
6. Hungerford膝关节功能评分系统
Hungerford于1982年提出膝关节功能评分标准,包括疼痛、关节活动度、关节屈曲挛缩、关节稳定性、内/外翻畸形、股四头肌肌力等几个方面,满分100分(表3-3-6)。在膝评分标准中,疼痛占50%。在其之后的关于膝关节的评分标准中疼痛所占比例逐渐减小。因此,此评价标准的精确性受到一定质疑,临床应用不是十分广泛。
表3-3-6  Hungerford膝关节功能评分系统

参考文献:Hungerford DS, Kenna RV, Krackow KA. The porous-coated anatomic total knee. Orthop Clin North Am, 1982, 13(1): 103-122.
7. 美国膝关节协会膝关节功能评分系统
AKS评分系统是1989年由美国膝关节协会(the American Knee Society clinical rating system,AKSCRS)提出的另一膝关节综合评分标准。从内容上分析,AKS评分分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分包括疼痛、活动度和稳定性,功能评分包括行走能力和上下楼能力。KKS评分可全面评估膝关节整体功能和形态,更精确地评价关节自身条件。自1989年提出以来被广泛应用于全膝关节置换患者的术前、术后评分。它有效地解决了HSS评分中年龄相关疾病引起评分下降的问题,在长期随访过程中避免了更大的偏倚。通过AKS评分能了解患者术后长期恢复情况。有研究表明,患者在术后l0~l2年中,在无并发症的情况下AKS评分能检测出随年限增长人工关节的损耗程度,为改良人工关节材料和手术方式提供了依据;连续随访的患者膝关节功能比同年限不连续随访患者要好,说明评分在指导患者康复和功能锻炼方面也有一定的作用。因此,AKS评分在近年来已逐渐取代HSS评分,成为评估全膝关节置换最有效的评分(表3-3-7)。
AKS评分满分100分,分值如负值,则以0分计算。
表3-3-7  AKS评分系统的膝评分

KKS评分系统的功能评分

参考文献:Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res, 1989(248): 13-14.
8. HSS膝关节功能评分系统
1976年美国特种外科医院(the Hospital for Special Surgery)提出满分为100分的HSS膝关节评分系统。与AKS评分比较,HSS评分在近年来使用率逐渐下降,即逐渐被AKS评分所取代。即便如此,它在TKA手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较方面仍具有相当高的准确性,尤其是手术后近期评分,可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况。HSS评分内容包括膝关节置换术后局部情况和机体的整体功能,对老年或身体其他部位病变影响整体功能的患者的评分价值会受到影响。这些患者即使术后膝关节无疼痛,但随年龄增长或其他疾病的影响而使身体活动功能受到限制时,评分值也会自行下降,从而不能反映手术的实际情况(如类风湿病患者由于是多关节受累,其术后评分相对较低)。因此,当对手术治疗的患者进行远期疗效评估时偏倚相对较大。另外,HSS评分只能比较术前、术后功能恢复情况,不能对手术存在的风险做出正确评估。正是由于存在这些不足,才使HSS评分在近年来逐渐被AKS评分所取代(表3-3-8)。
表3-3-8  HSS膝关节功能评分系统

参考文献:Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(6): 754-765.
9. 改良HSS膝关节功能评分系统  
与1976年的HSS膝关节评分系统相比,改良版虽形式更加简洁,使用起来也更为方便,但评价内容增加了关节屈曲和渗出两个指标,实质内容变化不大。其临床应用不如AKS膝关节评分广泛(表3-3-9)。
表3-3-9 改良HSS膝关节功能评分系统

参考文献:Ghazavi MT, Pritzker KP, Davis AM, et al. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(6): 1008-1013.
10. 膝关节功能评价表
1978年英国骨科协会研究小组提出膝关节功能评价表,评价指标包括诊断、治疗前后功能的自我评价、疼痛、行走能力等方面。此评价系统有助于临床医师评估患者膝关节的功能状况,评价较为简单且实用(表3-3-10)。
表3-3-10 膝关节功能评价表

参考文献:A knee function assessment chart. From the British Orthopaedic Association Research Sub-Committee. J Bone Joint Surg Br, 1978, 60(3) :308-309.
11. Tegner和Lysholm运动水平评级标准
1985年Tegner和Lysholm提出运动水平评级标准,根据日常运动及工作表现等将运动水平分为0-10级。此评价标准适用范围较广,可以准确评估运动水平,对于个体采取何种运动方式,提供一定的指导意义(表3-3-11)。
表3-3-11 Tegner和Lysholm运动水平评级标准

参考文献:Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res, 1985(198): 43-49.
12. Ireland和Trickey膝关节评价系统
Ireland和Trickey于1980年提出膝关节功能分级,按功能活动对膝关节进行分级(表3-3-12)。由于不能全面精确地评价膝关节功能,此功能分级基本已弃用。
表3-3-12  Ireland和Trickey膝关节评价系统

参考文献:Ireland J, Trickey EL. Macintosh tenodesis for anterolateral instability of the knee. J Bone Joint Surg Br, 1980, 62(3): 340-345. 
13. Judet膝关节屈曲度和功能评价系统
Judet膝关节屈曲度和功能评分适用于膝关节术后屈曲功能的评价,根据膝关节屈曲度数分为优、良、可、差四个等级(表3-3-13)。该评价较为简单,为客观性指标,受人为因素影响小,评价结果真实性、可靠性较好。
表3-3-13  Judet膝关节屈曲度和功能评价系统

参考文献:王建华, 赵金忠, 何耀华, 等. 严重膝关节伸直挛缩的微创治疗. 中华骨科杂志, 2006, 26(5): 300-304.
14. Cincinnati膝关节功能评分系统
Cincinnati膝关节功能评分系统主要用于膝关节功能评价,评价指标包括患膝疼痛程度、肿胀、打软腿、整体活动水平等,根据各项指标的的严重程度进行分级评分(表3-3-14)。评价内容较为详细,不足之处为缺乏客观指标。
表3-3-14  Cincinnati膝关节功能评分系统

参考文献:Noyes FR, Barber SD, Mooar LA. A rationale for assessing sports activity levels and limitations in knee disorders. Clin Orthop Relat Res, 1989, (246): 238-249. 
15. 适用于运动员患者的功能评价
目前,针对运动员膝关节周围骨性疾病的功能评价主要有Irrgang膝关节功能评分系统、ARPEGE膝关节功能评分系统(运动员)及Irrgang膝关节疗效调查日常活动能力评价系统三种。Irrgang膝关节功能评分系统提出较早,适合于各种膝关节周围骨性疾病。1998年,Irrgang在此基础上又提出了Irrgang膝关节疗效调查日常活动能力评价系统,在评价指标上较之前有大幅扩展,因此对膝关节功能的评价更为全面。ARPEGE膝关节功能评分系统将运动能力分为竞赛(competitive,C)、休闲(leisure,L)、活跃(active,A)及静坐(sedentary,S)四个级别。
(1) Irrgang膝关节功能评分系统 
该评分系统适用于膝关节存在病变并在体育活动中产生症状和活动受限的运动员患者。患者根据最近1~2个月的膝关节状况选出问卷中最能说明其症状和膝关节功能丧失的答案。包括症状和膝关节功能丧失两大项,共十小项评价标准。满分为100分,无等级评定标准(表3-3-15-1)。
表3-3-15-1  Irrgang膝关节运动功能评分系统

参考文献:王亦璁. 膝关节外科的基础和临床. 北京:人民卫生出版社,1992.553-554.
(2) ARPEGE膝关节功能评分系统(运动员)
1983年Dejour报道了ARPEGE膝关节功能评分系统,将运动能力分为竞赛(competitive,C)、休闲(leisure,L)、活跃(active,A)、静坐(sedentary,S)四个级别。竞赛包括专业和业余运动,但必须是个人或组队有规律的参加竞赛;休闲运动指有规律地参加,但不参与竞赛;活跃指必要时能跑,但不参加运动;静坐指不能跑动或参与户外活动。每一级别中,对以下三类分别记为0~3分:功能和稳定、关节的活动度、疼痛和耐力。每类最多9分,所以总分最多为27分。分级标准:优,大于25分;良,22~24分;可,16~21分;差,低于16分(表3-3-15-2)。
表3-3-15-2  ARPEGE膝关节功能评分系统(运动员)

参考文献:Dejour H. [Results of the treatment of anterior laxity of the knee]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1983,69(4):255-302.
(3) Irrgang膝关节疗效调查日常活动能力评价系统
Irrgang 1998年提出该疗效调查问卷,旨在对各种膝关节周围疾病患者日常活动时膝关节症状和活动限制状况进行评估,并不针对某一种特定疾病,如膝关节骨关节炎和韧带损伤等。该调查问卷包含患者症状和日常活动能力的功能受限两部分,共17个问题,满分100分。分别在治疗前和治疗后1周、4周、8周共进行四次调查,均由患者自主填写完成(表3-3-15-3)。
表3-3-15-3  Irrgang膝关节疗效调查日常活动能力评价系统

参考文献:Irrgang JJ, Snyder-Mackler L, Wainner RS, et al. Development of a patient-reported measure of function of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(8): 1132-1145.
16. 适用于一般膝关节损伤患者的功能评分系统
该功能评定表适合于一般的膝关节损伤患者,评价指标包括疼痛、膝关节活动范围、主动伸展运动、内外翻畸形、步行能力和日常生活活动,满分100分。分级标准:100分为完全正常:优,91~99分;良,75~90分;可,50~74为;差,小于49分(表3-3-16)。
表3-3-16  适用于一般膝关节损伤患者的功能评分系统

参考文献:王亦璁. 膝关节外科的基础和临床. 北京:人民卫生出版社,1992. 552.
17. 血友病膝关节病的Arnold和 Hilgartner影像学评价系统
1977年,鉴于关节软骨破坏程度对血友病性关节病治疗的重要指导意义,Arnold 与Hilgartner提出了血友病性关节病的Arnold和 Hilgartner影像学评价系统(表3-3-17)。该系统分为0至Ⅴ级,主要评价标准包括骨质改变、关节间隙改变及关节周围软组织改变等。
表3-3-17   血友病膝关节病的Arnold和 Hilgartner影像学评价系统

参考文献:Arnold WD, Hilgartner MW. Hemophilic arthropathy. Current concepts of pathogenesis and management. J Bone Joint Surg Am, 1977, 59(3): 287-305. 
18. 胫骨近端截骨治疗成人膝反屈的评分系统
Blackburne和Peel于1977年提出胫骨近端截骨治疗成人膝反屈的评价标准。该评分系统由Lecuire方案发展而来。解剖学(放射学的)和功能结果均分为优、良、可、差四个等级。解剖学(放射学)结果根据矫正角度、胫骨平台倾斜角度(RT角)和平台高度进行评价。而功能结果则根据疼痛、不稳定、活动范围、股四头肌肌力、运动能力和患者对功能的评价来确定(表3-3-18)。
分级标准:(1)解剖学评价:优,90或100分;良,70或80分;可,40~60分;差,<40分。(2)功能评价:优,85~100分;良,60~80分;可,40~55分;差,<40分。(3)解剖学﹢功能结果综合评价:优,175~200分;良,130~170分;可,80~125分;差,<80分。
表3-3-18  胫骨近端截骨治疗成人膝反屈的评分系统

参考文献:Blackburne JS, Peel TE. A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg Br, 1977, 59(2): 241-242.
(张先龙)
(核对:李晓辉、王晗)
19. 膝部韧带损伤
(1) 国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评分系统
由于对韧带损伤病理改变的评估缺乏标准的术语命名法和评分系统,1987年由欧洲ESSKA(European Society of Sports Traumatology,Knee Surgery and Arthroscopy)和美国AOSSM(American Orthopaedic Society of Sports Medicine)的一些运动医学及骨科医生成立了国际膝关节评分委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC),北美成员11名、欧洲成员11名。经过6年的商讨和研究,IKDC于1993年发表了IKDC评估系统(表3-3-19-1)。该评分系统包括两部分,第一部分为患者一般情况,简单病史、诊断、活动水平等;第二部分为问题评估,分为患者自我评估、症状、活动度、韧带检查、关节摩擦感、韧带供区问题、X线表现和单腿跳功能测试共8项,每项分四个等级。该系统的优点是很大程度避免了高分部分对低分部分的掩盖。
IKDC每隔几年组织一次会议,推进和规范膝关节疾病相关文献和评价标准中术语的使用,同时对IKDC评分系统进行改进,试图提高其对膝关节测量的有效性和可靠性。1997年3月,来自北美和欧洲的IKDC的主要委员集会对IKDC韧带评估表进行修订。新版IKDC包括三部分:人口学信息部分参考AAOS的MODEMS(Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems)问卷制定,包括年龄、性别、种族、学历等。新的主观评分系统包含了对全身健康状况的问卷调查,从新的角度对膝关节韧带进行评估。
IKDC膝关节主观评估表的设计目的是评估膝关节在不同损伤状态下的症状、功能和运动能力,如当关节韧带和半月板发生撕裂、软骨损伤或伴有髌股关节病时。修订版IKDC评分分为膝关节症状、运动能力和功能评分三部分,适用于对正常膝关节、损伤后、手术前和手术后膝关节情况进行评估,具有很好的有效性和可靠性,已为学者广泛接受和应用。
对于慢性韧带损伤患者,同时记录损伤前和治疗前的活动水平非常重要。如1例有前十字韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤5年病史的患者,损伤前参与I级活动,由于损伤的原因在治疗前已降至III级活动,治疗后患者能完成II级活动。对比损伤前情况,患者在活动水平上已有下降,但与术前相比已有提高,如只记录损伤前和治疗后的活动水平就不能反映提高的程度。
表3-3-19-1  IKDC膝关节韧带标准评估表格

参考文献:Hefti F, Müller W, Jakob RP et al. Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1993, 1(3-4): 226-234.
(2) Tegner膝关节运动水平评分系统
Tegner和Lysholm于1985年提出了Tegner膝关节运动水平评分系统(表3-3-19-2),把运动水平分为11级。最高分为10分,为国家级或国际水平的主力足球队员;最低分为0分,由于疾病或膝关节的伤病需要借助工具行走。作为Lysholm评分的补充,Tegner膝关节运动水平评分系统适于区分久坐的不伴有症状的患者和有症状的大活动量的患者。Tegner和Lysholm发现,大约20%的低活动量患者在Lysholm评分中得分较高。作为Lysholm评分的改良,Tegner膝关节运动水平评分系统避免了久坐患者获得较高的分数。这一评分将竞技体育视为同等的运动强度,如每周打5次篮球和每月打1次篮球两者得分是一样的。尽管如此,Tegner膝关节运动水平评分系统体现了不同运动项目的差异,对于从来不参加体育活动的劳动者也可以很好地区分不同劳动强度。
表3-3-19-2  Tegner活动评分表

参考文献:Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res, 1985(198): 43-49.
(3) Lysholm膝关节运动水平评分系统
Lysholm膝关节运动水平评分系统是由Lysholm和Gillquist于1982年报告的,是对Larson评分系统做了重要改进后建立的一个以问卷形式为主的评分系统(表3-3-4-3-1)。Lysholm将改良Larson评分系统的分数进行了重新分配,并且引入了"脱膝感(giving way)"和"不稳"等概念,将焦点集中于日常症状和运动能力,重点关注膝关节的稳定性。3年以后(1985年)Tegner和Lysholm对评分系统进行了修改,去掉了由医生测量的"肌肉萎缩"一项,并增加了"关节绞锁"一项,最终成为一个全部由主观评价组成的纯问卷。修改后的Lysholm评分仍为百分制,包括跛行5 分、拄拐5 分、绞锁15分、不稳定25分、疼痛25分、肿胀10分、上楼梯10分和下蹲5分共8项,其中不稳和疼痛各25分,共占总分的一半(表3-3-4-3-2)。由于使用简便,该评分系统应用很广泛。
表3-3-4-3-1  Lysholm膝关节运动水平评分系统 

表3-3-4-3-2  改良Lysholm膝关节运动水平评分系统

参考文献:1. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med, 1982, 10(3): 150-154.
2. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res, 1985(198): 43-49. 
(4) 改良Larson膝关节韧带损伤评分系统
Larson膝关节韧带损伤评分是1973年由Larson提出的一个评分系统,1979年Oretorp对其进行了改良,去除了其中四项内容:膝关节内(外)翻、膝关节过伸、屈曲挛缩、髌骨异常等,最终剩余11个项目,即为目前常用到的改良Larson膝关节韧带损伤评分系统。该评分系统包括功能(55分)、疼痛(30分)、体征(5分)和活动度(10分)四大项,有跛性、负重、爬楼、下蹲、行走、跑步、跳跃、疼痛、肿胀、肌肉萎缩和活动度等11个分项(表3-3-19-4)。
表3-3-19-4  改良Larson膝关节韧带损伤评分系统

参考文献:
1. Larson DE, Premer RF, Gustilo RB. Acute ligamentous injuries of the knee joint. Minn Med, 1973, 56(5): 374-376.
2. Oretorp N, Gillquist J, Liljedahl SO. Long term results of surgery for non-acute anteromedial rotatory instability of the knee. Anta Orthop Scand, 1979, 50(3): 329-336.
(5) Larson膝关节韧带损伤功能评分系统   
Larson膝关节韧带损伤功能评分系统由Larso于1973年制订。该表包括了功能、解剖、疼痛以及活动范围四部分,系统全面地评估了膝关节的损伤功能情况。1979年Oretorp对其进行了改良(表3-3-19-5)。Larson膝关节韧带损伤功能评分系统的使用不如改良Larson评分表广泛。
表3-3-19-5  Larson膝关节韧带损伤功能评分系统

参考文献:
1. Larson DE, Premer RF, Gustilo RB. Acute ligamentous injuries of the knee joint. Minn Med, 1973, 56(5): 374-376.
2. Oretorp N, Gillquist J, Liljedahl SO. Long term results of surgery for non-acute anteromedial rotatory instability of the knee. Anta Orthop Scand, 1979, 50(3): 329-336.
(6) 前十字韧带重建Noyes评分系统
1983年,Noyes等人建立了一套膝关节评分系统,试图评定ACL损伤后行膝关节康复治疗而不用手术治疗的效果。评分由三部分组成:主观评分、膝关节检查、松弛性测量。三部分均被单独分析,比起单独分析,三部分总和缺少意义(表3-3-19-6)。
主观部分包括了对患者在不同水平活动中出现症状的特定性分析。Noyes等人最早认识到有ACL损伤症状的运动员如果继续参加高水平的运动,则不能在这个分类方法中获得任意分数,这将有可能导致膝关节的长期损害。这个评分系统适用于评估那些减少了运动能力而无症状的运动员,还可对运动和日常生活中出现的症状进行区分。这些症状包括疼痛、活动受限、打软腿和肿胀,在活动的不同水平进行评估,这一特点优于二进制评估方式。
膝关节检查部分的测定因素和韧带无关,有变量、有恒量,评估髌股关节、内侧和外侧间室、半月板及伸膝装置。8种分类的恒量和变量部分根据弹响、疼痛、髌骨半脱位、髌骨倾斜及股四头肌角(Q角)来评估髌股关节和伸膝装置。
在松弛性测试部分,检查两侧膝关节,将未受损的膝关节定义为正常或固有的松弛性,对比未受损的膝关节,将受损膝关节的松弛性用绝对松弛性和相对松弛性来表达。只有对侧膝关节未受伤,结果才是真实的、准确的。
表3-3-19-6  前十字韧带重建Noyes评分系统

参考文献:Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Bone-patellar ligament-bone and fascia lata allografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am, 1990, 72(8): 1125-1136.
(7) 前十字韧带损伤后Satku膝关节评分系统
1986年,Satku等人建立了一种膝关节X线片影像学评分表(表3-3-19-7)。膝关节前十字韧带断裂后出现膝关节不稳,若不治疗而继续参加体育活动可导致膝关节退变。膝关节X线检查可以反映前十字韧带伤后退变的程度。这个评分主要是依据X线的改变,对前十字韧带断裂后膝关节不稳导致关节退变程度进行评估。虽然可以通过X线表现将膝关节退变程度分为正常、轻度、中度和重度四级,但其只是影像学表现,并未引进患者的主观症状和客观体格检查情况。这一点是Satku评分最大不足。因为膝关节退变的影像学改变与临床症状并不平行,影像学改变不明显的患者有时临床症状却很重,对运动和生活的影响很大。在此评分中,X线影像检查只有前后负重位、侧位和髁间窝位,缺少下肢全长影像对下肢力线的评估。
膝关节的退变程度受很多因素影响,如膝关节的不稳程度、关节的松弛程度等。除了前十字韧带以外的其他结构的损伤、患者的运动强度以及对侧膝关节有无损伤及损伤的程度等均会影响关节退变。
表3-3-19-7  前十字韧带损伤后Satku膝关节评分系统

参考文献:Satku K, Kumar VP, Ngoi SS. Anterior cruciate ligament injuries. To counsel or to operate? J Bone Joint Surg Br, 1986, 68(3): 458-461.
(8) Indelicato内侧副韧带外翻应力试验评分系统
Indelicato内侧副韧带外翻应力试验评分系统由Inedlicato于1983年发表于JBJS Am。该评分主要描述了单纯内侧副韧带损伤后查体时外翻应力对膝关节的影响。患者查体在麻醉下进行,以便排除非麻醉状态下关节周围肌肉对外翻应力的影响。该评分标准将麻醉下的膝关节外翻应力测试结果分为五级,从正常到严重不稳分值依次降低;将健侧作为正常进行对比,对健侧有损伤的患者不适合采用该评分方法进行评估(表3-3-19-8)。
表3-3-19-8 Indelicato内侧副韧带外翻应力测试评分系统

参考文献:Indelicato PA. Non-operative treatment of complete tears of the medial collateral ligament of the knee. J Bone Joint Surg Am, 1983, 65(3): 323-329.
(9) JOA膝关节韧带损伤治疗效果评分系统
表3-3-19-10 JOA膝关节韧带损伤治疗效果评分系统

参考文献:腰野富久, 他. 膝韧带损伤治疗成绩判定基准. 日整会志, 1989, 63: 1004-1005.

版权声明:本文由天津医院杨强医师提供,骨大夫编辑部编译,版权均归原作者所有,转载请联系骨大夫!




收藏