本内容为连载,这期是第二章脊柱与骨盆:第二节胸腰椎部评价(3─13)内容。因为图片相对比较宽,请点击图片放大查看以便更清楚。
更多骨科疾病疗效评价指南内容请登录骨大夫网站  www.orthdoctor.com 进行观看。

第二节  胸腰椎部评价
3.  胸腰椎间盘突出症疗效评价  
胸腰椎间盘突出症的疗效评价标准包括手术疗效评价和保守治疗疗效评价,以前者居多。经查找主要包括Otani胸椎间盘突出症手术疗效评估、Spengler腰椎间盘突出症评价标准、Stauffer和Coventry腰椎间盘突出症手术疗效评价、Birdwell腰椎间盘突出症评分系统、Prolo腰椎间盘突出症手术疗效评分系统、Komori椎间盘突出症保守治疗疗效评价标准。大部分评价标准以神经症状的变化情况为评断依据,而Spengler腰椎间盘突出症评价标准和Birdwell腰椎间盘突出症评分系统除包括神经症状变化情况外,还加入了个人因素和腰椎管造影和CT检查结果,使得评价更为客观,但同时评价的复杂程度也提高。
(1) Otani胸椎间盘突出症手术疗效评价系统 
该标准见于1988年日本学者Otani等发表于Spine杂志上的一篇文章,文中作者报告了23例采用前方胸膜外入路全切病变胸椎间盘加前方植骨椎体整合术治疗的胸椎间盘突出症患者,并提出以下疗效评价标准(表2-2-3-1)。该标准主要从下肢肌肉痉挛程度、肌力以及恢复工作情况三方面进行评价,分优、良、可、差、坏5个等级。
表2-2-3-1  Otani胸椎间盘突出症手术疗效评估

参考文献:Otani K, Yoshida M, Fuji E, et al. Thoracic disc herniation: surgical treatment in 23 patients. Spine, 1988, 13(11): 1262-1267.
(2)Spengler腰椎间盘突出症评分系统  
腰椎间盘疾病产生的下腰痛常常和社会经济影响有关。尽管保守治疗对大多数病人有效,但仍有许多长期存在腰腿疼痛症状的病人需行腰椎间盘切除手术,手术治疗优良率差别很大(46%~90%),差别原因和手术适应症的选择有关。Spengler D和 Charles W在回顾性研究2504例行腰椎间盘切除的病人的资料后,提出腰椎间盘切除的5个临床指征:1)大小便功能障碍;2)肌力进行性减退;3)神经根损害的客观证据;4)严重的坐骨神经痛;5)反复发生的坐骨神经痛。由于4、5条疼痛是主观反应,病人的疼痛感并不和椎间盘病理变化完全成正比,因此,1979年,Spengler根据神经损害体征、坐骨神经紧张体征、个人因素(用Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI)、腰椎管造影四方面提出腰椎间盘突出症的客观评价标准(表2-2-3-2),用于评价治疗前后的病人情况。分值低于50分,手术效果可能不佳。
表2-2-3-2  Spengler腰椎间盘突出症评价标准

参考文献:Spengler D, Charles W. Patient selection for lumbar discectomy-An objective approach. Spine, 1979, 4(2): 129-134.
(3)Stauffer和Coventry腰椎间盘突出症手术疗效评价系统
该标准最早见于美国罗彻斯特市梅奥诊所的Stauffer RN博士和Coventry MB博士在1971年美国骨科年会上做的一篇题为"Anterior interbody lumbar spine fusion. Analysis of Mayo Clinic series"的大会报告,随后于1972年以同样的题目发表于美国JBJS杂志。在这篇论文中作者报告了83例采用前方入路椎间盘全切加植骨整合术治疗的腰椎间盘突出症患者,并提出以下标准用以疗效评价。该标准从腰腿痛缓解程度、从事原来工作是否受限、体力活动是否受限及是否需要使用止痛药及使用止痛药的种类和频率4方面进行评价。考虑到任何需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者的腰部都存在病变,而且使腰部完全恢复正常的期望超过了手术治疗的目标,因此作者在标准中没有设立"优"这个等级,而只设立了"良"、"可" 、"差"三个等级(表2-2-3-3)。
表2-2-3-3  Stauffer和Coventry腰椎间盘突出症手术疗效评价

参考文献:Stauffer RN, Coventry MB. Anterior interbody lumbar spine fusion. Analysis of Mayo Clinic series. J Bone Joint Surg Am, 1972, 54(4): 756-768.
(4)Birdwell腰椎间盘突出症评分系统
表2-2-3-4  Birdwell腰椎间盘突出评分系统

参考文献:Birdwell K, Dewald R. The textbook of spinal surgery. 2nd ed. Philadelphia: lippincost raven, 1997.
(5)Prolo腰椎间盘突出症手术疗效评分系统
该评分系统由Prolo等在1986年发表于Spine杂志,作者在分析其他关于腰椎融合术疗效评价标准后,以Urist 和Dawson评分系统为基础提出了解剖-经济-功能(anatomic economic function rationg system, AEF)评分系统。该系统用于术前一周和术后一年时对患者情况进行评估。其中解剖学评价包括3个方面:(1)植骨块融合情况;(2)椎间隙的直线高度;(3)植骨所占椎间隙的容积百分比,以上3项指标通过X线及CT横断扫描均可获得。经济学评价指疾病对患者工作的影响,而功能评价指患者对疼痛的耐受程度及疼痛对患者生活的影响。经济和功能学评价均分为5级(E1-E5, F1-F5, 字母后边的数字代表分值的大小,如E1代表经济评价为1分,依此类推),两项加起来的总分为最终评分,最大值为10分,最小值为2分。作者将解剖学评价与经济-功能评价分开进行,解剖学评价不设具体分值,所以下边只列出经济-功能评分系统(表2-2-3-5)。 
分级标准:优:9分,10分;良:7分,8分;可:5分,6分;差:2~4分。
表2-2-3-5  Prolo腰椎间盘突出症手术疗效评分系统(经济-功能评分系统)

参考文献:Prolo DJ, Oklund SA, Butcher M. Toward uniformity in evaluating results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions. Spine, 1986, 11(6): 601-606.
(6)Komori椎间盘突出症保守治疗疗效评价系统
该评价标准由Komori等在Spine杂志发表的"增强磁共振扫描在腰椎间盘突出症保守治疗中应用"一文中提出,主要以神级根痛及其他神经症状为依据进行评价(表2-2-3-6)。
表2-2-3-6  Komori椎间盘突出症保守治疗疗效评价标准

参考文献:Komori H, Okawa A, Haro H et al. Contrast-enhanced magnetic resonance imaging in conservative management of lumbar disc herniation. Spine, 1998, 23(1): 67-73.
4.  Nakai腰椎管狭窄症手术疗效评价系统
该标准最早见于日本学者Nakai等于1991年发表于JBJS杂志上的一篇关于中央型腰椎管狭窄症采用广泛开窗术治疗后的影像学及功能改变的文章。此标准主要从患者症状与体征的改善程度及对工作和生活的影响三方面进行评定(表2-2-4)。
表2-2-4  Nakai腰椎管狭窄症手术疗效评价系统

参考文献:Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am, 1991, 73(8): 1184-1191.
5.  Epstein椎管狭窄手术疗效评价系统   
该标准最早见于美国医生Epstein NE和Schwall G发表于Journal of Spinal Disorders 杂志上的一篇文章。作者在文中用以下标准分析了24例胸椎管狭窄患者手术减压后的疗效(表2-2-5)。
表2-2-5  Epstein椎管狭窄手术疗效评价系统

参考文献:Epstein NE, Schwall G. Thoracic spinal stenosis:diagnostic and treatment challenges. J Spinal Disord, 1994, 7: 259-269.
6.  Macnab腰椎神经根减压术的疗效评价系统
该标准由加拿大多伦多韦乐兹利医院骨科的Macnab医生首先报道。Macnab 医生分析了842例手术治疗的腰椎间盘突出症患者的病例资料,其中有68例在术中未发现椎间盘突出,但这些患者均有明显的神经根刺激症状,术中行神经根探查减压,发现68例患者的神经根症状由5种原因引起,分别是间盘碎块移入椎间孔、椎弓根引起的神经根扭结、关节突对神经根的碰撞、椎管狭窄和椎间孔外侧方椎间盘突出。 术后68例患者随访2~4年,作者为评价治疗效果提出以下评价标准。由于该标准是用于5种不同原因引起的神经根受压术后的疗效,因此将其命名为Macnab腰椎神经根减压术的疗效评定(表2-2-6)。
表2-2-6  Macnab腰椎神经根减压术的疗效评价系统

参考文献:Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53(5): 891-903.
7.  椎间融合评价系统
(1)Lenke腰椎骨性融合动态X线片评估
Lenke根据标准放射线片将融合进行分类, 虽然无法确定准确的融合率,但可以确定融合的相对差异。鉴于此,这种方法被大多数人所接受。融合程度被分为四级,见表2-2-6-1。
表2-2-6-1  Lenke 腰椎骨性融合动态X线片评价系统

参考文献:Lenke LC, Hedges S, Humphreys SC. Minimally invasire lumbar spine fusion. J Am Acad Orthop Surg, 2007, 15(6): 321-329.
(2)Bridwell椎间植骨融合评价系统 
该标准最早见于美国医生Bridwell等在1995年发表于Spine杂志上的一篇文章。在文中,作者运用以下评定标准分析了24例实施前方异体植骨加后方器械及自体植骨融合术的患者的植骨融合情况。通过病人站立位胸腰椎冠状位及失状位X线片来观察植骨融合情况,主要指标包括骨再塑及骨小梁形成情况、植骨完整与否、有无透光区及塌陷等。前路融合与后路融合分开评定,各分为4级(表2-2-7-2)。 
表2-2-7-2  Bridwell椎间植骨融合评价系统

参考文献:Bridwell KH, Lenke LG, McEnery KW, et al. Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine. Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects? Spine, 1995, 20(12): 1410-1418.  
(彭宝淦)
(核对:郑慧锋)
8.  胸椎黄韧带骨化(Ossification of ligament flava, OLF)症评分系统
胸椎黄韧带骨化(OLF)仅仅是胸椎管狭窄或胸椎脊髓病病理改变之一。此处引用的各个评分标准也不是针对OLF症一个疾病,后纵韧带骨化(OPLL)、椎间盘突出或者联合病变均可引起脊髓压迫症,适用下述评分标准。由于东亚,包括我国在内的胸椎脊髓病中,黄韧带骨化症相对多见,报道较多。所用神经功能评价方法较杂乱,基本上借用 JOA颈椎病功能评分的下肢部分作为胸椎脊髓病评分法以及根据术后下肢运动功能变化情况直接评定优良可差两大类。前者有粗略的量化,使用较多,后者简单实用,优良率一目了然。采用JOA评分是在原JOA颈椎脊髓病功能评分的基础上直接"截取"下肢部分所得,即下肢运动4分,感觉4分,括约肌功能3分,满分11分。判断手术疗效应按术后评分的改变,即改善率多少规定出优良可差的评价标准,再计算出优良率来表示。Okada、Palumbo 仅采用其中的下肢运动计分,即满分4分,简单易行,代表下肢神经功能(表2-2-8-1)。             
相对于颈椎病和腰椎病而言,胸椎脊髓病少见,没有一个统一特定的神经功能评价方法,Okada利用JOA颈椎病的功能评分方法的运动功能部分作为胸椎脊髓病的评价方法,简单易行,使用较多。
表2-2-8-1  JOA胸椎OLF下肢运动功能评分系统

参考文献: Okada K, Oka S, Tohge K, et al. Theracic myeloplathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine, 1991, 16: 280-287.
(2) 胸椎OLF的Epstein评价系统
胸椎OLF的Epstein评价标准是由Epstein于1994年提出,主要根据患者术后下肢功能及是否伴有括约肌功能障碍分为优、良、可、差四级,与JOA胸椎OLF下肢运动功能评分相比,强调括约肌的功能,评价更为全面(表2-2-8-2)。
表2-2-8-2  Epstein胸椎OLF评价系统

参考文献: Epstein NE, Schwall PG. Thoracic Spinal stemo:diagnostic and treatment challenges. J Spinal Disord, 1994, 7: 259-269.
(3)改良JOA胸椎OLF下肢运动功能评分系统
该评分系统是在JOA下肢运动功能评分的基础上进行了改良,由Palumbo于2001年提出,改动的内容不多,但有一定的实际意义(表2-2-8-3)。
表2-2-8-3  改良JOA胸椎OLF下肢运动功能评分系统

参考文献: Palumbo MA, Hilibrand AS, Hart RA, et al. Surgical treatment of thoracic spinal stenosis: a 2- to 9-year fellow-up. Spine, 2001, 26: 558-566.
9.  椎间盘病变的Odom评价系统 
椎间盘病变的原因很多,最常见的为椎间盘退行性改变,椎间盘退变主要表现为椎间盘基质蛋白聚糖和水分含量减少及胶原蛋白成分改变,并继发一系列病理性改变,是导致腰腿疼的主要原因,部分椎间盘病变需要手术治疗。1958年Odom提出椎间盘病变手术治疗结果评价方法,主要从患者症状和功能两方面评价,具有一定的临床意义(表2-2-9)。
表2-2-9  椎间盘病变的Odom评价系统

参考文献: Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disk lesions. J Am Med Assoc, 1958, 166: 23-28.
10.  腰椎滑脱的侯树勋评价系统 
脊柱滑脱的类型很多,主要分为先天性、退变性、峡部崩裂性、病理性、创伤性和手术后活脱五种,腰椎活脱较为常见。腰椎活脱患者可选择保守治疗,部分患者需要手术治疗,手术方法包括前路椎间植骨融合术,症状侧半椎板及棘突融合术,减压、活脱椎体复位及椎间融合术等。1998年侯树勋等提出腰椎滑脱治疗结果评定标准,根据植骨、患者疼痛缓解程度、腰部活动等方面进行评估,临床应用较为广泛(表2-2-10)。
表2-2-10  腰椎滑脱的侯树勋评价系统

参考文献:侯树勋, 史亚民, 吴闻天.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择. 中华骨科杂志, 1998,18:707-710.
11.  脊髓运动指数
用美国国立急性脊髓损伤研究组(American Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS)和国际截瘫学会(International Medical Society of Paraplegia, IMSOP)1990年推荐的脊髓损伤神经定位标准,其神经系统检查概括为对肌节关键肌(Key Muscle)和关键感觉点(Key Sensory Point)的确认(表2-2-11)。
表2-2-11  脊髓运动指数

参考文献: Cord Motor lndex,MI) Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979,45(3):151-158.
12.  Ducker运动指数
Ducker运动指数根据人体主要10条神经所支配的肌肉的肌力总和×2双侧计分。这10条神经是C5(三角肌或肱二头肌),C6(伸腕肌),C7(肱三头肌),C8(屈指深肌),T1(手内在肌),L2(髂腰肌),L3(股四头肌),L4(胫前肌),L5(足伸拇长肌),S1(腓肠肌)。肌力按强有力、正常人的肌力为5级,故5×10×2=100分。1979年,Lucas和Ducker在Maryland急诊医学研究所修订了Ducker运动指数,创建了急性SCI评分系统,也称为脊髓运动指数(表2-2-12)。但该运动指数也存在一定的局限性,如该研究中患者数量有限,标准误太大,计算方法繁琐等。随后,美国脊柱损伤委员会(American Spinal Injury Association,ASIA)根据此评分系统制定了新的运动指数,即ASIA评分。
表2-2-12  脊髓运动指数 (SCMI)

参考文献:
1.Ducker TB. Experimental injury of the spinal cord. In:Vinken PJ, Bruyn  GW. Handbook of Clinical Neurology.Injuries of the Spine and Spinal Cord. Part I. New York: Elsevier, 1976 .9-26.
2.  Lucas JT, Ducker TB. Motor classification of spinal cord injuries with mobility, morbidity and recovery indices. Am Surg. 1979 Mar;45(3):151-158.
13.  ASIA脊髓损伤评价系统(1997年修订)
脊髓损伤以胸腰段较为常见,损伤原因包括交通事故、工伤事故、运动失误、其他原因等。由于损伤的脊髓节段不同,临床表现不同。1997年Maynard提出ASIA脊髓损伤分级,根据患者损伤平面以下的感觉及运动功能,分为A、B、C、D、E五级,有助于临床医师评估患者脊髓损伤的严重程度,对于采取进一步的治疗措施具有一定的指导意义(表2-2-13)。
表2-2-13  ASIA脊髓损伤评价系统(1997年修订)

参考文献: Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, et al. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord, 1997, 35(5): 266-274.

版权声明:本文由天津医院杨强医师提供,骨大夫编辑部编译,版权均归原作者所有,转载请联系骨大夫!



收藏