本内容为连载,这期是第二章脊柱与骨盆:第二节胸腰椎部评价(1─2)内容。因为图片相对比较宽,请点击图片放大查看以便更清楚。
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第二节  胸腰椎部评价
1. 脊髓损伤评价标准
脊髓损伤的评价标准主要针对损伤平面以下的感觉、肌力及对二便功能进行评估,其分级与治疗及预后密切相关。截瘫Frankel分级(见前述)是较早提出的截瘫分级标准,但其评价标准粗略,经过改良后提出的ASIA(美国脊髓损伤协会)分级(表2-2-4)及Bradford和McBride截瘫分级标准(改良Frankel截瘫分)(表2-2-6是目前应用较普遍,评价标准相对较细致的两种评价方式,亦可应用截瘫指数对脊髓损伤进行简要评估。
(1)ASIA (美国脊髓损伤协会)脊髓损伤评价系统(1992)
鉴于传统的脊髓损伤评价标准过于粗略及武断,美国脊髓损伤协会于1992年提出了ASIA分级标准,与Frankel分级标准不同的是:A级:在骶段(S4~5)平面以下无任何感觉或运动功能保留。B级与Frankel分级相似,但是包括了骶段(S4~5)存在感觉功能。C和D级添加了许多标准,Frankel分级标准要求临床工作者测量下肢功能的效用,但并未给出客观的测量标准,而且忽略了颈髓损伤患者上肢的功能。E级指出脊髓损伤的患者可不伴有任何神经症状或体征。
ASIA规定上肢检查的5个肌组为屈肘肌、伸肘肌、伸腕肌、伸指肌与小指展肌,在C3~5按3/5肌组恢复定义为大部分关键肌,C6按2/4、C7按2/3、C8按1/2、T1按现存肌组为大多数关键肌。下肢的5个关键肌组是髋屈、膝伸、踝背伸、拇长伸与踝跖屈。T2~L1以3/5肌组恢复为大多数,L2,3按2/4、L4按2/3肌组恢复为大多数关键肌恢复(表2-2-1-1-1~4)。

表2-2-1-1-4  ASIA(美国脊髓损伤协会)分级具体分级标准

参考文献:1.Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, et al. International Standards for Neurological and functional classification of spinal cord injury.  Spinal Cord 1997, 35: 266-274.
(2)Frankel脊髓损伤评价系统
Frankel 等人于1969年发表《The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia》一文,文章对683名患者进行了研究,因患者数量众多,遂对其脊髓损伤情况进行分类以便于研究(表2-2-1-2)。
表2-2-1-2 Frankel分级

参考文献:Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G. The value of postureal reduction in the internal management of closed injures of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 1969, 7:179.
(3)Bradford和McBride脊髓损伤评价系统(改良自Frankel脊髓损伤评价系统) 
Bradford 和McBride 于1987年发表《Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits》一文,文章对59例胸段或腰段骨折后继发神经功能缺损的患者进行了伤后平均3.7年的随访研究,在对神经功能评价时,对Frankel分级进行了改良,Frankel分级中的D级扩展为3个亚级,以此反映运动功能及括约肌功能的低、中、高功能状态。括约肌功能的评价基于术前及术后括约肌功能的评估,比如,利用间歇导尿以促进膀胱排空或指诊刺激促进直肠运动来判定自主排尿或直肠收缩的有无。括约肌功能可分为三类:完全瘫痪、功能障碍、正常。D2分级中,膀胱功能障碍是指伴有尿急症状的自主性排尿或完全排空、不完全性膀胱排空、或偶发的压力性尿失禁。所有低位腰段损伤患者,若伴有单侧神经根损伤归入D3,若伴有双侧神经根损伤则归入D2。严重痉挛(表现为双侧持续阵挛)患者通常归于D1。其余分级同Frankel分级(表2-2-1-3)。
表2-2-1-3 Bradford和McBride脊髓损伤评价系统

参考文献:1. Bradford DS, McBride GG. Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits. Clin Orthop Relat Res. 1987, (218):201-216.
(4)截瘫指数
脊髓的主要传导功能为传达大脑皮层对运动、感觉和括约肌三种功能的控制。因此,要判断脊髓功能的丧失程度,主要从这三方面去衡量。截瘫指数的主要缺点是分级较少,对三种功能的丧失程度仅能作粗略的表述。
这三种功能丧失的程度可用"0"、"1"、"2"三个数字表示。"0"代表完全正常或接近正常功能,"1"代表部分丧失的功能,"2"代表完全丧失或接近完全丧失的功能。截瘫指数即为三者的总和。如:某一患者两下肢自主运动完全不能或仅1,2个足趾能动(接近完全丧失)则指数为2,感觉迟钝但未完全丧失则指数为1,括约肌功能部分丧失则指数为"1",总计该患者的截瘫指数为"4"。 在截瘫患者中,截瘫指数以3-5的最多,截瘫指数为6者少见。
在治疗过程中,当截瘫指数在继续下降时,表示治疗反应良好,截瘫在顺利恢复,应继续按此方法治疗。当截瘫指数上升时,表示治疗反应不好,截瘫在加重,应及时改变治疗方案。
参考文献:1.天津医院骨科编。临床骨科学。结核分册。北京:人民卫生出版社,1973. 260。
(仉建国)
2. 脊柱畸形评价
临床上常把脊柱在冠状位及矢状位的畸形矫正程度、平衡是否恢复作为评判脊柱侧凸疗效的客观依据,但由于忽略了患者自我形象、心理状态及主观满意度等内容,这种影像学评估标准并不能全面反映病人对手术的综合满意度。越来越多的脊柱外科医生意识到对脊柱侧凸患者进行生活质量和疗效评估的重要性。不过,目前尚无评价脊柱侧凸患者生活质量的"金标准",而且侧凸严重度、侧凸类型及治疗方式的不同与侧凸患者生活质量之间的关系也存在争论,这就导致脊柱侧凸生活质量评估问卷的多样化和版本的不断更新。
目前使用的主流脊柱侧凸问卷包括SRS问卷调查系统和SF-36健康调查量表。青少年脊柱畸形患者适用SRS-22问卷和SF-36健康调查量表,而在成人脊柱畸形患者中,除了这两种评分标准之外,尚需ODI问卷进行评估。另外,欧洲五维度健康量表(EQ-5D)在欧洲使用广泛;SQLI问卷,自SRS-22修改而得;而Connolly脊柱侧凸疗效评分问卷则应用相对较少。
(1)SRS问卷调查系统表(2-2-2-1)
1999年Haher等建立了针对脊柱侧凸患者简单、实用的脊柱侧凸研究学会(the Scoliosis Research Society,SRS)HRQL量表(SRS-24)。尽管SRS-24系统具有可应答性强、简洁、层次分明等优点,但该系统的第二部分只能用于评估脊柱侧凸术后患者。因此,Asher先后在2000年、2003年分别提出改良版SRS问卷及SRS-22问卷调查表。SRS-22问卷共由22个问题组成,内容涵盖功能状况/活动能力(Q5,9,12,15,18),疼痛(Q1,2,8,11,17),自我形象(Q4,6,10,14,19),心理状况(Q3,7,13,16,20)及对治疗的满意度(Q21,22)五个领域。目前SRS-22问卷临床应用最为广泛,该问卷调查表的优势在于其不仅可用于侧凸手术患者生活质量的评估,还可用于经保守治疗的侧凸患者。
Beaton认为,将一份HRQL量表应用于不同文化、语言背景的国家时,需要对其进行文化差异的调整及信度和效度评估,必要时还需重新进行因子分析。2008年南京鼓楼医院脊柱外科邱勇教授将SRS-22问卷翻译成简体中文版(表2-2-1),并评估该评估系统在中国大陆应用的可行性。结果显示使用SRS-22问卷中文版评估中国大陆AIS患者HRQL时,必须考虑到东西方医疗体制、人文文化及价值观等方面的差异,同时必须保证量表具有稳定良好的内部一致性及良好的效度,因此尚须对SRS-22问卷进行符合国情的改进及更大规模的临床随访后方可用于中国AIS患者生活质量的评估。最新进行的多中心研究(北京协和医院、南京鼓楼医院、四川大学华西医院、第四军医大学西京医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、北京朝阳医院、上海仁济医院)将更好的SRS-22中文版评估表在中国AIS患者中的应用可行性及提供必要的修改方案。
表2-2-2-1  SRS-22问卷中文版评分标准

参考文献:1.Haher TR, Gorup JM, Shin TM,et al. Results of the Scoliosis Research Society instrument for evaluation of surgical outcome in adolescent idiopathic scoliosis. A multicenter study of 244 patients.Spine,1999,24:1435-1440.;
2.Asher MA, Min Lai S, Burton DC. Further development and validation of the Scoliosis Research Society (SRS) outcomes instrument. Spine,2000,25:2381-2386.;
3.Asher M, Min Lai S, Burton D,et al.The reliability and concurrent validity of the scoliosis research society-22 patient questionnaire for idiopathic scoliosis. Spine, 2003,28:63-69.;
4.Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine,2000,25:3186–3191.;
5.邱勇,刘臻,孙强,等.脊柱侧凸研究会-22问卷(SRS-22)中文版的信度及效度分析。中华骨科杂志, 2008, 28(6): 459-464。
(2)SF-36健康调查量表
SF-36健康调查量表涵盖了健康相关生活质量(HQOL)的8个方面:生理功能(physical functioning, PF)、生理职能(role-physical, RP)、躯体疼痛(Bodily pain, BP)、总体健康(general health, GH)、活力(vitality, VT)、社会功能(social functioning, SF)、情感职能(role-emotional, RE)、精神健康(mental health, MH)。SF-36健康调查量表是普适性量表,可用于评估各类疾病患者的生活质量。在脊柱外科主要适于成人脊柱畸形,也可用于儿童和青少年脊柱畸形。计分方法:按最后题值计算原始分数,然后按以下公式转换成0~100分数(表2-2-2-2-1,表2-2-2-2-2)。
表 2-2-2-2-1 SF-36健康调查量表评分标准

表2-2-2-2-2 SF-36健康调查量表维度分计算公式

转换分数=【(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围】×100。
参考文献:1.Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36 Item Short-Form Health Survey(SF-36). A health related quality of life instrument for selection. Med Care, 1992,30:473-483; 
2.   李鲁, 王红妹, 沈毅. SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试.中华预防医学杂志, 2002, 26(2): 109-113.
(3)Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry Disability Index Version 2.1, ODI)
Oswestry功能障碍指数问卷表主要包括疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提/携物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常生活自理能力、性生活、社会活动和旅行)3方面的评定,共10项内容(表2-2-2-3-1)。每项内容有6个备选答案(分值0~5分,0分表示无任何功能障碍,5分表示功能障碍最明显),由患者本人选择一个最能贴切描述其今天腰背痛/腿痛情况的答案,如两个以上答案被选,则选择分值高的选项。10个项目的选择答案相应得分累加后,再计算其占10项最高分合计(50分)的百分比,即为Oswestry功能障碍指数(表2-2-2-3-2)。0 %为正常,越接近100%说明患者功能障碍越严重。如国人因忌讳或含蓄或无性伴侣而未回答性方面的问题,则ODI计算为受试者实际得分占9项最高分合计(45 分)的百分比。如还有其他项内容缺失未填,则ODI计算为:[总分/(5*已回答项目数)]*100%。
表2-2-2-3-1 Oswestry功能障碍指数问卷表评分标准

表2-2-2-3-2 ODI问卷功能障碍指数分析表

参考文献:1. Fairbank J, Couper J, Davies J, et al. The Oswestry low back pain questionnaire. Physiotherapy, 1980, 66:271–273.;
2. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris disability questionnaire and the Oswestry disability questionnaire. Spine, 2000, 25:3115–3124.;
3. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine, 2000, 25(22):2940-2952; discussion 2952.;
4. Lue YJ, Hsieh CL, Huang MH, Lin GT, Lu YM. Development of a Chinese version of the Oswestry Disability Index version 2.1. Spine, 2008, 33(21):2354-2360.;
5. Liu H, Tao H, Luo Z. Validation of the simplified Chinese version of the Oswestry Disability Index. Spine, 2009, 34(11):1211-1216; discussion 1217.;
6. Chow JH, Chan CC. Validation of the Chinese version of the Oswestry Disability Index. Work, 2005;25(4):307-314.;
7. 郑光新, 赵晓鸥, 刘广林, 等. Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性.中国脊柱脊髓杂志, 2002, 12(1):13-15.;
8. 刘臻,邱勇. Oswestry功能障碍指数在腰痛患者中的国际化应用现状. 中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18(7):550-553.
(4)SQLI(the Scoliosis Quality of Life Index)问卷
Feise认为SRS-22问卷中的一些题目(如:"以下哪一项最确切描述了您躯干的外形?"及"您的背部问题是否给您和/或您的家庭造成经济困难?")对于10-18岁的脊柱侧凸患儿而言过于深奥、难以回答,因此他将SRS-22问卷修改为脊柱侧凸生活质量指数表(Scoliosis Quality of Life Index,SQLI),用来评估10-18岁AIS患儿生活质量。结果显示AIS患儿在自我尊重(self-esteem)及情绪(moods & feelings,包括焦虑、压抑等)等领域得分低于正常同龄儿童。同时Feise在研究中发现SQLI问卷各领域得分均具有明显的天花板效应(ceiling effect),这可能与大部分患儿(96%)自我感觉生活质量良好有关。脊柱侧凸生活质量指数表(Scoliosis Quality of Life Index,SQLI)也包括5个领域:功能活动表现,背部疼痛,自我尊重,情绪及对治疗的满意度(表2-2-6)。SQLI与SRS-22量表的差异主要表现在两方面:SQLI量表中将所有的时间间隔定义为4周;SQLI量表中采用了两个全新的问题替代SRS-22量表中第15和第18个问题(表2-2-2-4)。
2007年,Parent等评估了不同年龄、采用不同治疗方案、不同侧凸严重程度及不同侧凸类型AIS患者的SQLI问卷评分分布。结果显示侧凸较轻或经治疗后侧凸进展程度较轻的AIS患者的SQLI问卷评分表现出明显的天花板效应。天花板效应同样出现在术后、主胸弯及双胸弯亚组中。其中,背痛及治疗满意度领域出现天花板效应频率最高。因此,Parent等认为年龄较轻AIS患者的SQLI问卷评分分布多为天花板效应,此分布将降低该问卷在临床运用中的效能及区分度。有关SQLI量表的应用前景尚需临床进一步评估。
表2-2-2-4 SQLI量表评分标准 

参考文献:1. Feise RJ, Donaldson S, Crowther ER, et al. Construction and validation of the scoliosis quality of life index in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1310-1315.;
2. Parent EC, Hill D, Moreau M, et al. Score distribution of the Scoliosis Quality of Life Index questionnaire in different subgroups of patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:1767-1777.
(5)欧洲五维健康量表(EQ-5D)
EQ-5D是一种评价患者健康状况和生活质量的通用型表格,其特点是使用方便、简明易懂。中国大陆地区的EQ-5D 官方中文版已发布(表2-2-7)。EQ-5D 由问卷和效用值换算表两部分组成。问卷又可分为EQ-5D 健康描述系统和EQ-VAS两个部分,分别用来用来描述健康状况和EQ-VAS得分。EQ-5D 健康描述系统包括五个维度:活动能力(Mobility)、生活自理能力(Self-Care)、日常活动能力(Usual Activities)、疼痛不适程度(Pain/Discomfort)、焦虑或抑郁程度(Anxiety/Depression)。每个维度又包含三个水平:没有困难、有些困难、非常困难。由此形成了一个三层次,五个维度健康测量体系,EQ-5D 健康描述系统用一组五位数字来全面反映受访者当天的健康状态。例如,11111这组数字表示患者在五个方面均没有问题,是EQ-5D测量中最佳的健康状态;而33333则表示患者在五个方面均有严重问题,是一种最坏的情况。
EQ-5D健康描述系统可形成243种可能的健康状况组合,加上"无意识"和"死亡"两种特殊情况, EQ-5D一共包括了245种健康状况。评价患者健康状况是还需要用到效用值换算表。该换算表是一个计算公式,通过这个计算公式,可以根据受访者在问卷中五维度三水平上做出的选择,进一步获得EQ-5D 指数得分。该得分实际代表了受调查者的健康状况在普通人群看来的好坏程度。要用EQ-5D 指数得分描述生存质量,必须用到基于本国人群的效用值换算表(一种用时间权衡法(TTO)获得的健康状况效用值的转换表)。遗憾的是我国还没有进行这方面的研究,这直接阻碍了中文版EQ-5D 在评价患者生存质量时的应用。目前多用英国的TTO 换算表是目前受到公认的较好的换算表,广泛地被没有换算表的国家和地区使用,也常常被有换算表的国家和地区用来做敏感度分析。此换算表产生的分值介于-0.59 至1.00 之间。日本的TTO 积分换算表是亚洲最早的积分换算表。由于中国和日本同处于东亚地区,理论上讲日本的积分换算表得到的EQ-5D 指数得分应该对中国人群的生存质量拟合度更高。此换算表产生的分值介于-0.11 至1.00 之间(表2-2-2-5-1)。
EQ-VAS是一个长20 厘米的垂直的视觉刻度尺(图2-2-2-5-2)。顶端为100 分代表最佳的健康状况,底端为0 分代表最差的健康状况。EQ-VAS得分可直接从患者标注的刻度位置得到,有时比EQ-5D 指数得分更敏感,易于反映出生存质量的细微改变。EQ-VAS的局限性主要在于对文化程度较低的患者而言,由于其不能充分理解EQ-VAS 的含义,造成测量结果可靠性降低。
表2-2-2-5-1 欧洲五维度健康量表问卷(EQ-5D)  

表2-2-2-5-2 欧洲五维度健康量表问卷(EQ-5D)TTO积分换算表

欧洲五维度健康量表问卷(EQ-5D)EQ-VAS标尺,图2-2-2-5-2。
为了帮助您反映健康状况的好坏,我们画了一个刻度尺,100代表您心中最好的状况,0带便您心中最差的状况。请在刻度尺上标出您今天的健康状况。
参考文献:Adobor RD, Rimeslåtten S, Keller A, et, al. Repeatability, reliability, and concurrent validity of the scoliosis research society-22 questionnaire and EuroQol in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(2):206-209.
(6)Connolly脊柱侧凸疗效评分问卷
Connolly脊柱侧凸疗效评分问卷最初由Connolly PJ于1995年在Spine杂志中描述,该问卷由104个问题构成,主要涉及劳动力,雇佣状况,日常活动,疼痛,社会活动和自我形象等方面,总分100分(表2-2-2-6)。Connolly 等研究证实该评分与Cobb角,脊柱后凸的程度及小关节的硬化呈显著负相关。目前该问卷临床应用较少,不建议作为常规使用问卷。
表2-2-2-6 Connolly脊柱侧凸疗效评分问表

*列出18个因为背痛而造成影响的活动,每个问题给0-3分,例如:举、提、弯腰、躺。总分不超过20分。
**列出24个可能因为背痛影响日常活动的运动选项,一一对照,根据选项评分(没有一项符合=10分,24项符合=0分)。
*给出病人6个背痛影响社会活动的问题,评分:无影响=3分,轻度影响=2分,中度影响=1分,严重影响=0分。
参考文献:1. Connolly PJ, Von Schroeder HP, Johnson GE, Kostuik JP. Adolescent idiopathic scoliosis. Long-term effect of instrumentation extending to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am, 1995 77(8):1210-1216. ; 
2. 陆廷仁. 骨科康复学. 北京: 人民卫生出版社, 2007, 195-196.
(邱勇)
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