(一) 一般情况:
患儿,女,15岁,初潮14岁,发现双肩不平1年,双下肢感觉,运动,反射正常。
(二) 影像检查:
患者影像学检查和外观照如下:

图1 患者影像学检查。

图2 患者影像学检查。

图3 患者影像学检查。

图4 患者影像学检查。

图5 患者影像学检查。

图6 患者外观检查。

图7 患者外观检查。
(三) 讨论要点:
治疗策略是什么?
(四) 医师讨论:
崔赓医师:感觉LENKE1 B-,应该符合选择性融合,左肩高,可以后路T2-L1,加多节段SPO截骨。
朱泽章医师:左肩活动如何?
崔赓医师:@朱泽章 ,CT和X线感觉怪怪的,是高肩甲?外观看着比较顺眼。
谢世明医师:@朱泽章,感觉左肩活动可,如下图,但是分型和节段选择?

陶惠人医师:同意崔赓教授的意见,T2-L1。不过,我不做SPO,避免过度纠正主胸弯,避免左肩更高。
谢世明医师:@陶惠人,主弯预留多少度,会更平衡?
崔赓医师:@陶惠人,我主要是恢复后凸,侧凸不会完全矫正。
陶惠人医师:@谢世明,这可是难题,手术台上你很难做到想留多少度侧弯,我的策略是全部用万向钉,这样,即使很用力的去矫正,也会留下一定的侧弯。@崔赓,最担心的是,在重建后突的时候,把侧弯纠正的很直了。
谢世明医师:@陶惠人,听你的意见,全用万向,这个截骨采取SPO或单纯下关节切除?
陶惠人医师:@谢世明,下关节突切除,不做SPO。
谢世明医师:@陶惠人,同意,柔韧性还好,还不需要行SPO,cobb角也不大。
钱邦平医师:L1行吗?
谢世明医师:@钱邦平,下弯柔韧性好,但旋转重。
陶有平医师:@陶惠人,赞同陶教授,患者目前胸段平背畸形,不知原来是否有支具治疗史?
陶惠人医师:三维CT上旋转不重,说明平卧位去旋转尚可,所以,坚持L1了。另外,左右bending片不是卧位,而是站立位的吧?
谢世明医师:@陶有平,沒有用过支具,我认为典型Ais,胸椎前凸常常减少。
谢世明医师:@陶惠人,是卧位拍的。
崔赓医师:@陶惠人,可能应该不会吧,可以用体内弯棒器。
张宏医师:1)诊断:AlS。2)分型:1C型,你画的CVSL应该再向右一点,CVSL没有触及非结构性腰弯的顶椎L3,LG应小于5mm。3)同意行选择性胸椎融合,LlV=SV=L1。同意UlV到T2。主胸弯矫正率在50%左右。4)我认为无需Ponte截骨以恢复矢状位后凸。5)要向患者交待,虽然UlV到T2,但术后左肩很可能仍高,到T2只是为尽量减少左肩更高。6)这是一个典型AlS,无需全身3维CT检查。
海涌医师:这个病人,我会选择L3/4争取到3。
谢世明医师:@海涌 因为腰弯较大,旋转重?
海涌医师:我一直在看大家讨论,学习了很多,有几个问题:1)如果你是孩子的家长,你会愿意孩子冒一定风险花费巨额资金而获得一个50%的矫正,而且还有较大可能翻修。即使不翻修而在中年由于腰弯加重而再次手术的吗?2)51度合并三度椎体旋转的结构腰弯是选择性融合的适应症吗?3)肩部问题不是考虑的重点,这个病人我考虑的重点是如果选择融合的管状面失代偿。
谢世明医师:@海涌,你的意见T2到L3?她腰弯侧屈位仅16度,是否为非结构弯?
海涌医师:@谢世明,上端固定在T2,下端固定选择在L3/4。
钱邦平医师:L3应该能行。
张宏医师:@北京朝阳医院海涌 如果患者是我的孩子或亲属,我会建议行选择性胸椎融合,LlV到L1,因为:1)行选择性胸椎融合,主胸弯给与50%左右的矫正率,非结果性腰弯可以得到30-40%的自发矫正率。胸弯和腰弯能达到很好的平衡,最重要的是腰弯的活动度得到了保留,也利于矢状位后凸的恢复。2)该例主胸弯给予适度50%的矫正率,可以有效防止术后左肩被抬的更高。3)LG<10mm的1C是选择性胸椎融合很好适应症,没有足够的证据证明这样的1C “还有较大可能翻修 即使不翻修而在中年由于腰弯加重而再次手术的”。相反,确有长期随访文献证明这样的腰弯在骨骼发育成熟后会很稳定。另外,该1C型弯我不建议融合腰弯还有另外一个原因是:融合胸腰双弯,确实能得到冠状位高的矫正率,但是该例胸弯矫正越直,左肩有可能会被抬的更高。
钱邦平医师:关键是看术中是采用的何种矫形技术。
张宏医师:@钱邦平 “到L1肯定不合适”是基于国情考虑吗?LIV=L3是如何确定的?L3是腰弯的顶椎。
海涌医师:1)这个类型选择性融合随访长期是多久?我要去看看文献学习了。个人觉得骨骼成熟和中年不是一回事,残留的腰椎曲度导致不对称的应力而出现退变是不可避免的。2)该患者左肩高恐怕不是侧弯的单独原因 X片和CT检查都可以看出来,因此手术如何个人觉得无法改善左肩高低的问题。3)结构性弯曲问题,定义为何是banding上25度,为何不是15度、20度、30度?4)侧弯矫正手术中的操作,矫正程度控制是很难掌握的,即使把矫正棒预弯呈50%原弯曲的角度(实际操作很难实现),在置入棒之后也会有变化,因为除非用钴铬棒准确预弯,否则棒都会在体内发生变化。5)选择L3/4争取3 是我的选择,L3是顶椎,L4保险,通过一定的术中操作有可能到L3。自己早期行胸腰段侧前路时胸椎的代偿矫正远不如后期病例的好,这和经验和技术体验改善是有很大关系。
戈朝晖医师:既然缺乏所提到的两种选择的前瞻性对比研究,也缺乏此类AIS的大样本回顾性分析,那么保守些应该更加稳妥。所以,个人更加倾向于张宏教授的观点,选择性融合,给孩子多保留一些运动节段,即便将来有问题,后期再处理或补救都有机会。我们很难预料STF后腰椎会不会出问题,或者多久会出问题,需要文献循证。
王孝宾医师:@谢世明,1. CSVL的线划偏了,诊断AIS,Risser4级,分型Lenke 1C-。2. 左肩胛骨抬高的非常奇怪,是否有高肩甲?有待进一步分析。3. 从目前建立的理论体系来讲,符合选择性胸弯融合的标准,可以做选择性胸弯融合,考虑到确实左肩高,建议后路T2-L1。
王孝宾医师:@海涌,回答海主任的问题,1. 是否做STF关键看医生的宣教和病人的选择,STF可以100%保留腰椎活动度,小孩以后可以从事任何职业。就目前西方国家的文献报道,成功的STF以后腰弯在未来20年是稳定的,不会有任何问题。当然患者进入老年期会不会有问题,需要更长时间的随访。全世界做STF病例数最多的医生应该就是Lenke,在他的职业生涯中,目前为止翻修的病人只有3例。我离开华大的时候,他正在总结STF的长期随访结果和经验。
判断STF的经典标准,从92年Lenke提出来以后到现在已经超过20年,是经受住了时代检验的。我个人觉得STF术后失代偿(包括一些文献报道的病例),很多时候是手术当中操作技术层面的原因,而不能片面的说STF“不行”。Lenke曾说,everyone told you what happened before surgery, what happened after surgery, but nobody told you what happened in the surgery. 而STF恰恰是一个操作技术要求比较高的手术。
STF的主要缺陷,是术后没有一张“直的”X光片,外观上会出现腰线的不对称,术后早期(一般半年)以内多数都h容易有躯干左偏。患者和家属能不能够接收,尤其在国内,很难得讲。所以我觉得还是看医生和患者及其家属的交流。我同意海主任的意见,如果不做STF,下面直接到L3。

版权声明:本病例由谢世明医师提供,未经允许,谢绝转载。
收藏

文章评论 (0)

登录后参与讨论