病例车祸带来的治疗争议

  • 来自: 骨大夫
  • 2015-07-17
  • 4207
  • 0
(一)一般情况:
29岁高加索女性患者,机动车撞伤所致L1椎体骨折,患者自述腰中部重度疼痛。
(二)体格检查:
头部、颈椎、胸廓或腹部的损伤的查体为阴性。
伴随有轻度的软组织损伤。
无神经系统相关损伤。
(三)术前影像学检查:

图1 L1椎体骨折伴后凸。

图2 L1椎体骨折伴后凸畸形。

图3 椎管缩窄的最小限度。

图4 L1后方结构是完整的。
(四)诊断:
L1椎体骨折。
胸腰段结合部两柱损伤。
后凸畸形。
(五)选择的治疗方案:
经微创入路使用CD HORIZON® LONGITUDE®多节段经皮内固定系统完成T11到L3的内固定,同时予以T12至L3的镶嵌薄层样植骨以利于融合。
(六)术中影像资料:

外科医生的治疗依据:基于并发症的考虑和文献的报道,包括最近的Meta分析证明通过手术治疗可以改善骨折部位的后凸(1),因此决定给患者予以手术治疗而不是支具治疗。尽管文献中并没有报道过这类患者的后凸影响长期的疼痛,但是我们考虑到患者非常年轻,她在余下生命中有发展为严重畸形的风险。
可能的情况下我们更喜欢经皮的手术,因此选择了使用CD HORIZON® LONGITUDE®作为我们的内固定系统,大多数经皮内固定系统的局限性之一是必须通过多节段才能不断延长内植物结构,CD HORIZON® LONGITUDE®内固定系统允许适合个人胸腰段结合部的经皮通道棒的塑形,尤其是这类型的损伤。
(七)结果:
术后4个月时已经证实融合了,患者自诉腰中部轻度疼痛,做手术将内固定取出,且术后没有疼痛及相关神经系统的症状。
取出内固定之前CT扫描示周围的薄层植骨与T12-L2棘突间骨性融合。(图6和图9,红圈)

图6 T12-L1。

图7 L2。

图8 T12。

图9 L1-L2。

图10 L3。

图11 T11。

图12 取出内固定之后的X线片示T12-L1脊柱融合(红圈)。
(八)病例讨论:
Donald S. Corenman, MD, DC:这是1例29岁的女性患者,因机动车撞击所致的L1骨折,患者无相关神经系统并发症,主诉严重的胸腰部疼痛,病情检查提示其他系统无损伤。
问题实质上是手术治疗VS.非手术治疗,需要注意的是有骨折畸形,因此在承载的情况下稳定性的问题又来了,神经损伤是手术的指征之一但是该病例无神经相关损伤。一些外科医生认为椎管受压大于50%是另外一个手术指征,本病例没有提及椎管狭窄。
考虑到后凸成角,关于TLSO支具治疗后遗留可接受后凸的争论已久,一些作者认为在胸腰段交接部任何残留的小于30度后凸都是可接受的,也有一些文章指出20-25度则需要手术。
根据我的经验,大于25度的骨折应该手术固定,对于小于20度的骨折,如果支具治疗后后凸不进展则不需要手术。
如果在矢状位CT扫描上检查到T12到L1间的棘突增宽,那么后柱(棘突间韧带、棘上韧带和小关节囊)则已断裂,这个骨折很可能是屈曲分离骨折,该型承载下具有内在不稳定性。使用支具治疗后柱损伤伴脊柱骨折容易诱发进展性的后凸畸形,即使是合身延长的TLSO支具。
经皮的器械很好的减小了后凸的成角,融合也使骨折稳定,如果受伤后2-3天内骨折予以手术固定,则经皮的器械系统很有效,如果骨折固定比较困难,那么我的选择是开放器械并使用悬臂棒以加大应力,最终恢复良好的椎体序列。
许多人已经不记得诞生于20世纪70年代末和80年代初的“棒长/融合短”的时期了,那个时代的理念是仅融合受累的损伤节段,然后取出内固定,当我们意识到内固定置入和固定的节段后来导致了有意义的活动性节段疼痛之后,停止了该项手术的使用。
Joshua M. Ammerman, MD,Matthew D. Ammerman, MD(作者)答复:我们选择这样手术的原因是骨折位于胸腰段交界部,该处是僵硬的胸椎向活动度比较大的腰椎过渡的位置,T12-L1的简单器械固定容易致使内固定失败,因此,一个较长节段固定是需要的,以防该名年轻有活力患者的内固定失败。
参考文献:1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Nonoperative versus Operative Treatment for Thoracolumbar Burst Fractures Without Neurologic Deficit: A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.

版权声明:本病例版权归骨大夫所有,未经允许,谢绝转载。
[作者: Joshua M. Ammerman, MD,Matthew D. Ammerman, MD ]
收藏

文章评论 (0)

登录后参与讨论