临床上对于指深屈肌腱(FDP)在Ⅰ区远端部分的撕脱伤与撕裂伤的常规治疗是将肌腱向骨端进行固定。虽然有许多不同技术方法将FDP重新固定,但是通常这种技术比较复杂且固定的肌腱张力较弱。对于此类损伤的一种修复技术是采用远端指间关节掌板作为带蒂游离皮瓣对肌腱进行修复。本文主要讨论了这种修复技术以及其潜在的并发症。我们初步的临床经验是可观的,掌板游离皮瓣技术将来或许可以在屈肌腱手术中得到应用。
手术技术与术后康复
通过掌侧Z入路或者中间旁侧切口对手术区进行暴露,在采用掌板作为远端带蒂游离皮瓣时,我们使用手术刀进行操作,不使用组织剪。首先将掌板从中节指骨附着处进行完全松解,在一侧,我们将掌板(VP)皮瓣只进行3-4mm的松解,确保不损伤远端指间关节(DIP)的侧副韧带。通过此方法可以暴露中节指骨头的关节软骨,同时暴露DIP关节间隙。我们应当注意不要损伤关节软骨,对FDP肌腱的近侧断端进行辨认,并且将其与VP皮瓣进行修复。我们采用2或3个分离式8字缝合法进行修复,方法如图2所示。作者更加喜欢采用聚丙烯缝合线。缝线的大小根据患者的年龄而定,成人患者一般采用3-0缝合线。如果是儿童患者,可以采用小号的缝合线,需要注意不要损伤远端指骨的生长板,且同时穿过VP皮瓣。
手术结束后采用背侧石膏进行固定,保持腕关节屈曲30°,掌指关节屈曲30°,同时指间关节完全伸展。术后即刻开始在石膏的保护下进行康复训练。我们要求患者在石膏的保护下主动伸展指间关节,然后主动屈曲手指,直至1/3屈曲弧度范围。然后患者可以使用对侧手推动手指,进行完全被动屈曲练习。

图1  传统FDP延长修复技术,采用VP但是不作为游离皮瓣进行修复。修复后局部为肌腱-肌腱接触愈合。


图2  采用VP远端带蒂游离皮瓣进行FDP修复术。A,当FDP出现撕脱伤或在止点处的撕裂伤时,患者无FDP残端。我们则将近端FDP肌腱断端与VP皮瓣的游离端进行端-端吻合修复。B,当FDP距离止点4-5mm处撕裂时,我们则将FDP近端的断端与VP皮瓣和远端残端一同进行修复。


图3  图中所示的病例为中指与无名指,在远端Ⅰ区FDP肌腱的损伤。患者的两个手指均为FDP距离止点4-5mm处的撕裂伤。患者中指的修复过程我们由网上视频进行展示。图中所展示的为无名指的修复过程。A,术前患者手部运动情况。B,术中图像,远端手术钳所持为短FDP残端,近端手术钳所持为VP带蒂游离皮瓣。我们可以注意到中节指骨头关节软骨的暴露。C,我们采用2个8字缝合进行修复,与图2B中的修复技术相似。D,术后图像显示手指恢复正常屈曲运动。E,F,术后采用背侧石膏进行固定。

文献来源:'Use of the Volar Plate of the Distal Interphalangeal Joint as a Distally Based Flap in Flexor Tendon Surgery', M. M. Al-Qattan, J Hand Surg Am, 41 (2016), 287-90.
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