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第九节  全身健康评价
1. SF系列健康调查问卷
1992年美国学者Ware JE Jr和 Sherbourne CD 提出了SF-36健康调查问卷[1],用于评价患者的总体健康状况。由于该问卷具有简单、有效、可靠等优点,而且是一通用型问卷,不局限于某一疾病,所以得到了广泛应用。作为问卷提出者,Ware JE Jr一直致力于健康调查问卷的研究,并于1997年成立了专门从事健康调查问卷研究和提供相关服务的公司,即QualityMetric公司。
通过近20年的发展,目前已形成SF健康调查问卷家族,包括SF-36、SF-36v2、SF-12、SF-12v2、SF-8等。该系列健康调查问卷主要涉及8项内容,即身体功能(Physical Functioning,RF)、因身体原因出现的职份受限(Role-Physical, RP)、社会功能(Social Functioning, SF)、身体疼痛(Body Pain, BP)、总体精神健康(Mental Health, MH)、因精神问题而出现的职份受限(Role-Emotional, RE)、活力(Vitality, VT)、总体健康感觉(General Health, GH)。这8项内容又可概括为身体健康和精神健康两个方面,其中身体功能、因身体原因出现的职份受限、活力、总体健康感觉这4项内容属于身体健康范畴,其余4项属于精神健康范畴。
该问卷原来的记分方法是以累加评定法为基础,现在改为基于常模的记分方法,这使得解释测量结果更加容易,且便于各项内容之间的比较,同时可以更好地监测治疗效果。在基于常模的记分方法中,以上8项内容的平均得分都为50,标准差为10。这意味着只要得分低于50,就表示受试者的健康水平低于一般人群的平均健康水平。目前没有基于中国人的常模数据,所以只能参考美国人的常模数据来记分。目前,QualityMetric公司已开发出专门的记分软件,该软件包括4个版本,分别适用于不同的调查者,具体见网址:http://www.qualitymetric.com/WhatWeDo/CertifiedScoringServices/tabid/207/Default.aspx,但是该记分软件需要向QualityMetric公司购买,具体购买信息可见上述网址内容。此外,QualityMetric公司的网站上有各个问卷的演示版,调查者将问卷信息输入演示版本,提交后即可获得单个问卷的得分及相关解释。
考虑到本书篇幅及问卷的实用性,本书只列出SF-36v2、SF-12v2、SF-8三个问卷。3个问卷都是用以评价受试者的健康状况,在具体操作时调查者应当选择那个问卷呢?对此,QualityMetric公司给出了指导意见。选择标准主要从准确性和操作性两个方面考虑。SF-36v2包括的项目最多,因此能更全面、更准确地反映受试者的健康状况,但同时测试时间也是最长的,对受试者的配合度要求也相应较高。而SF-12v2的项目较少,SF-8更少,二者的准确性和全面性都不及SF-36v2,但测试时间及对受试者配合度的要求依次减低,因此后两者的操作性更强。在具体操作时,如果受试者样本较大,如大规模人群普查,可以选择SF-12v2或SF-8,这样大样本可以抵消因项目少而引起的准确性下降,同时有利于减少成本及测试的顺利完成。相反,就应当选择SF-36v2。目前,SF-36v2的应用最为广泛,调查者应当根据具体情况来选择问卷类型。更多信息请登录网址:http://www.sf-36.org/。
(1)  SF-36v2健康调查问卷
如前所述,美国学者Ware JE Jr和 Sherbourne CD 于1992年提出SF-36健康调查问卷,并于1996年提出了SF-36v2版(表4-9-1-1),该版本在原先的基础上作了适当调整,使得问卷的操作性更强,例如原先第3题的h小题为步行几个街区,但是街区没有具体的数值,所以难以运用。第2版中改为了步行几百码,这样就易于操作了。第2版与第1版都主要包括8项内容,分别是身体功能(第3题,包括10个问题)、因身体原因出现的职份受限(第4题,包括4个问题)、社会功能(第6和第10题,包括2个问题)、身体疼痛(第7和第8题,包括2个问题)、总体精神健康(第9题中的b、c、d、f、h 5个问题)、因精神问题而出现的职份受限(第5题,包括3个问题)、活力(第9题中的a、e、g、I 4个问题)、总体健康感觉(第1题和第11题,包括5个问题)。此外,还有一项是评价现在的总体健康状况相对于一年前的变化情况,即第2题。因此,该文卷一共包括36个问题,所以叫SF-36健康调查文卷。该问卷为一通用性问卷,它适合于18岁以上不同疾病患者对自己的健康状况进行评价。
该问卷包括标准版和敏锐版,标准版中大部分问题考察过去4周的健康状况,而敏锐版考察过去1周的健康情况,因此敏锐版能更敏感地反映最近的健康变化情况。所以,敏锐版更适合于观察病情变化比较快的患者。 
SF-36v2的演示版地址见参考文献2。
(表4-9-1-1) SF-36(v2)健康调查问卷[2]

(2)  SF-12(v2)健康调查问卷
SF-12是SF-36的简短版,由从SF-36中选择的12个问题组成,也包括8项内容,只不过每项内容包含的问题较少。该问卷的第一版问世于1994年,后来进行了修改,即第二版(表4-9-1-2),第二版比第一版操作性更强。该问卷也包括标准版(4周)和敏锐版(1周),二者区别与SF-36的标准版与敏锐版的差异相同。
该问卷的演示版地址见参考文献3。
(表4-9-1-2) SF-12(v2)健康调查问卷[3]

(3)  SF-8健康调查问卷
SF-8只包含8个问题,但同SF-36与SF-12一样也涉及8项内容,即每项内容一个问题。8个问题中只有一个与SF-36中的相同,其余均不相同,但是代表的健康内容是相似的。由于其包含的问题软少,所以不适合监测个人或小样本人群的健康状况,易用于大规模人群调查,并且因其只需1~2分就可完成,所以有利于病人通过网站完成调查。
 该问卷的演示版地址见参考文献4。
(表4-9-1-3) SF-8健康调查问卷[4]

参考文献: 
1.Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 1992, 30(6): 473-483.
2.http://www.qualitymetric.com/demos/TP_Launch.aspx?SID=100#.
3.http://www.qualitymetric.com/demos/TP_Launch.aspx?SID=52304.
4.http://www.qualitymetric.com/demos/TP_Launch.aspx?SID=52302.
(胡永成、郑慧锋)
2. 诺丁汉健康调查问卷(Nottingham Healthy Profile,NHP)
Hunt等1980年提出诺丁汉健康调查问卷(Nottingham Healthy Profile,NHP)(表4-9-2),内容包括45项问题,分二部分。第一部分包括38条目的个人体验,共属于精力(energy level,EL)、疼痛(pain,P)、情绪反应(emotional reaction,ER)、睡眠(sleep,S)、社会孤独感(social isolation,SI)和身体活动能力(physical abilities,PA)六个亚组。由被调查者回答"是"或"否"。每个条目根据选项不同给予不同的得分,任一亚组的可能得分为0~100。100分意味着所罗列的所有限制都出现,0分意味着所罗列的所有限制都没有出现,但是这两个极端的维度得分值并不意味着完全健康或死亡。第二部分包括7个条目的日常生活活动(职业、家务、社会生活、家庭生活、性活动、嗜好和休假)。由被调查者回答上述活动是否受影响。第二部分的7个问题没有权重。第二部分的应用与第一部分相比有较大的局限性,大多数研究只应用第一部分。
诺丁汉健康调查问卷在临床应用优势,尤其是对于老年患者。
表4-9-2  诺丁汉健康调查问卷

参考文献:Nilsson LT, Frazén H, Carlsson AS, Onnerfält R. Early radiographic loosening impairs the function of a total hip replacement. The Nottingham Health Profile of 49 patients at five years. J Bone Joint Surg Br, 1994, 76(2): 235-239.
3. 日常生活活动能力(ADL)量表(Barthel指数)
Barthel等1965年提出日常生活活动能力(ADL)量表,也称Barthel指数记分法(表4-9-3)。ADL是指人们在每日生活中,为了照料自己的衣、食 、住、行,保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。日常生活活动包括运动、自理、交流及家务活动等。 ADL的评定对确定患者能否独立及独力的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。此标准满分为100分。
分级标准:ADL评分0~20为极严重功能缺陷;25~45为严重功能缺陷;50~70为中度功能缺陷;75~95为轻度功能缺陷;100为ADL自理。
ADL<20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;20~40分为生活需要很大帮助;40~60分为生活需要帮助;>60分为生活基本自理。得分40分以上者康复治疗的效益最大。
表4-9-3  日常生活活动能力(ADL)量表

参考文献:Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J. 1965,14: 61-5.
4. 健康评价问卷HAQ
Bruce等2003年提出健康评价问卷(health assessment questionnaire, HAQ)(表4-9-4),可评价患者的日常生活基本行为能力,包括这些行为是否需要借助他人或其他设备才能完成。共有 8个维度,简单易用。它的信度、效度、敏感度已广为验证。HAQ 主要用于风湿关节炎患者的生活质量评价,也可用于其它疾病,效果较好。
表4-9-4  日常生活活动能力(ADL)量表
(1)  残疾程度

(2)  疼痛程度

(3)  健康状态和健康行为

(4)  药物治疗

参考文献:Bruce B, Fries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J Rheumatol, 2003, 30(1): 167-178.
5. HAQ-DⅠ残疾指数 
HAQ-DⅠ评估患者功能能力程度。它广泛地应用于实验或观察性研究,也用于临床研究。HAQ- DⅠ是敏感指标,可以准确预测患者残疾程度。他的有效性已经被百次的研究所证明,其效度和对变化的敏感度在无数次的观察研究和临床试验中的被确定。此表适用于评估患者过去一周内的日常生活能力。每项评价指标分为四级,0代表没有任何困难,1代表部分困难,2代表非常困难,3代表无法完成(表4-9-5)。
表4-9-5 HAQ-DⅠ残疾指数表

在8类问题中至少6类有得分,如果低于6类未完成,不能计算HAQ-DⅠ残疾指数。
对于需要辅助或帮助的项目时,则这一大类得分应从0或1提高到2,但如果患者这一大类中各问题的最高分是3,则应计为3分。
选择性残疾指数为各类评分相加之和,然后除以大类数,分数在0-3之间,3级为残疾。
参考文献:Bruce B, Fries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J Rheumatol, 2003, 30(1): 167-178.
(夏群、黄洪超)

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