11月5-6日,由中国-美国TSRH骨科医师联合会主办,骨大夫(北京海纳博才信息技术有限公司)承办的“小儿复杂脊柱畸形专题研讨会暨第三届中国-美国TSRH骨科医师联合会年会”在美丽的水乡乌镇成功举办。本次会议邀请了骨科界国内外专家教授及青年才俊齐聚乌镇,共同交流和学习骨科最前沿的学术研究和临床技术。
Sucato教授和张宏教授作为主要演讲嘉宾,给大家分享了“小儿复杂性脊柱畸形”的相关课题。会议期间各位医生进行了充分的互动和病例讨论,以下为围绕“早发性脊柱侧弯”进行的探讨和交流。
注:以下内容经过编辑和整理,有删节。

Sucato教授
早发性脊柱侧弯治疗的现代理念和争论(Sucato教授):脊柱侧弯对患者的影响很大,我们应当关注这种病症。发生脊柱侧弯的原因不仅是脊柱畸形,更主要的是因为胸廓畸形。先天性脊柱侧弯就是由于畸形严重,需要及时给予治疗。现在有很多研究表明在5岁之前进行手术融合对病人长期愈后并不好,在治疗过程中要尽量在5岁以后进行融合性的手术治疗。延迟手术的策略方法包括支具,石膏,牵引,也包括可延长非融合的手术技术。

张宏教授
脊柱的生长发育与弯度进展(张宏教授):脊柱侧弯的发展和变化跟脊柱生长有关系,5岁之前,是第一个生长高峰期,5岁到10岁是脊柱的相对静止期,过了10岁,脊柱进入了第二个生长高峰期。相对静止期有可能是生长棒最佳的时机,10岁之前是肺组织的发育黄金季节,10岁胸廓的高度达到了成人的82%,这个时候,可能是我们延长策略终极的一个目标。脊柱生长的能量对于一个正常的脊柱,可以促进脊柱的正常生长。对于一个异常的脊柱,如半椎体或特发性脊柱侧弯,这个巨大的生长能量对脊柱有可能起破坏作用,将导致畸形的进展。

仉建国医生提问
仉建国医生提问:我们知道小儿肺发育复杂,了解肺功能的机制非常困难。目前国内也没有特别好的办法,我想问一下在TSRH,他们最常用的的方法。
Sucato教授回答(译):第一点评估肺功能,从家族史来评估,我们需要问孩子的父母孩子是不是容易得病,是不是容易出现呼吸道的状况。第二个方法就是在检查过程当中进行评估,检查者将手放在孩子胸廓上,对比胸廓的起伏的程度,如果一侧的胸廓僵硬,说明他的运动幅度减小。还有一个方法就是用CT进行评估,通过三维重建办法,计算胸廓的容积。CT扫描是麻醉状态下进行,可以控制孩子的呼吸情况。鉴于CT扫描会带来额外的辐射,现在改用核磁扫描。这个方法比较好是因为很多脊柱侧弯的孩子本身就需要进行核磁扫描看是不是有脊髓的畸形。

张宏教授提问
张宏教授提问:在早发性脊柱侧弯的治疗总原则和策略上,TSRH医院多年一直坚持的主要观点就是延迟策略。但是在我们国内,无论主观因素还是客观因素,这一点可能不那么容易被接受。在过去五年或者十年里,学术界对于早发性脊柱侧弯是尽早手术干预治疗还是延迟施行手术治疗争论很激烈。我想问一下在如今的美国,学术界普遍接受延迟手术策略的理念吗?
Sucato教授回答(译):首先在美国还是有不同的观点,但是不同的观点需要验证。现在越来越多的信息反馈给我们,早手术以后问题挺多。不是大家完全都认为这样,也有不同的做法,但是不同的做法反馈出,早期的融合性手术可能会有一些问题。对合并胸廓的畸形,主要的观点是早手术。我可以理解,这种脊柱的畸形主要是以胸廓先天性畸形为主,跟我们通常认为的早发性脊柱侧弯有可能不是一个概念。所以,需要明确一点,早发性脊柱侧弯是以发病年龄为基准划分定义的,它包括很多种的脊柱畸形。我们在临床的实践中或者病例讨论中遇到早发性脊柱侧弯的病例,首先要认清他是属于哪种类型,根据不同的类型预估他的进展规律和预后,并不是一见到早发性脊柱侧弯就立刻联想到最恶性的那种畸形,从而片面决定不早期手术将如何如何进展。不同种的早发性脊柱侧弯,他的进展和预后是不同的。

范竟一医生提问
范竟一医生提问:婴幼儿早发性脊柱侧弯,我们做了一些不同的尝试,包括我们做了一些关于CT的肺功能测量,想问一下您有没有这方面的经验。第二个问题就是在去年TSRH,也见到他们使用魔术生长棒系统,这个系统的延长器部分比较大平且不能预弯。这个尤其是对有后侧凸的,是不是也适合用魔术延长棒的这个方法。
Sucato教授回答(译):关于小年龄的脊柱侧弯的肺功能检查,他们也没有特别多的经验,因此没有特别好的解决方案。肺功能检查在小年龄比较困难,我们做的肺体积扫描,可以评估肺容积,其实有不准的地方。之前做的CT肺功能也有问题,因为小年龄孩子没有办法像成人一样屏住呼吸测试。TSRH是在麻醉下通过控制呼吸来测试。第二个回答关于魔术生长棒的预弯问题,因为棒有7公分左右的粗的自动伸开部分是不能预弯的,上下两端可以预弯。关于棒的预弯,在大年龄孩子问题小,但是小孩子有问题。由于侧凸的关系,小年龄孩子的棒不容易放进去。有一个经验是在术前检查,看一下孩子脊柱的柔韧度怎么样能不能压直。还有一种方法就是不是双侧都用魔术生长棒,只在凹侧使用魔术生长棒,凸侧用常规生长棒。

庄乾宇医生提问
庄乾宇医生提问:我们很清楚这个巨大能量,我们想早发性脊柱侧弯有很多种类,像婴幼儿特发性,巨大能量来自于整个脊柱潜在的,看不见的,所谓的地震一样的能量。那么对于先天性的侧弯有一个明确的致畸因素。在我看到的一些先天性半椎体病例,把这些因素去掉以后,随访过程当中度过了地震期,效果还是不错的。您刚才讲到这个是不是更侧重于也婴幼儿特发性的侧弯。如果先天性的侧弯,我们把这些因素去掉了,是不是可以相对来说更安全?
张宏教授回答:先天性脊柱侧弯和特发性脊柱侧弯导致畸形的因素不一样。先天性脊柱侧弯是脊柱有发育异常的椎体或称为半椎体。确实,这些发育异常的椎体是侧弯发生和进展的主要因素,但不是唯一因素。很可能还会有我们看不见的不了解的其他因素。 这就是为什么同一部位的半椎体,有的畸形进展,有的不进展。在临床实践中也经常有这样的情况:先天性脊柱侧弯,早期将发育异常的椎体切除,也就是将导致畸形的因素去除后,随着脊柱的生长发育,畸形仍然进展。也有一些病例早期将发育异常的椎体切除后,在术后的一段时间内脊柱的形态维持的很好。但是,当遇到第二个生长高峰期时,在巨大的脊柱生长能量作用下,畸形再次进展。所以,对于先天性脊柱侧弯,手术切除发育异常的椎体是矫正畸形和阻止畸形进展的有效方法。但是,手术介入要注意:第一你要有足够的证据和理由证明该畸形在进展;第二,实施手术的时机非常重要;第三,手术疗效是否成功和满意要到脊柱生长发育成熟期以后再下结论。

余可谊医生提问
余可谊医生提问:非常感谢您的精彩报告,我在想,做学术要把学手术科研原理搞清楚,才是真正搞学术,所以非常敬佩你。刚才讲到过早的用螺钉也许对锥管发育造成影响,这种影响,有没有有一个量化的,比如3岁,2岁,它是前后期的影响,这些有没有具体的案例说明这个问题。
张宏教授回答:你指是在婴幼儿期行椎弓根螺钉固定后对椎管发育的影响。我曾经在动物上做过椎弓根螺钉固定对椎管发育的影响的研究。在1个月年龄的小猪上行胸椎的椎弓根螺钉固定,将小猪养4个月来观察螺钉对椎管发育的影响。我们的研究结果是在未发育成熟的椎体上行椎弓根螺钉固定对椎管的生长发育是有影响的,会导致椎管面积减少17%-20%。其它的文献也有类似的报道。但是,临床上的反馈却截然不同, 我几乎没有看到在婴幼儿上行椎弓根螺钉固定影响椎管发育的报道。只有一篇是在多年前的IMAST会议报道,是前侧入路做锥体的螺钉固定致椎管面积减少17%。为什么在动物实验上证明椎弓根螺钉固定对椎管发育有影响,但在临床上确没有呢?可能的原因是椎管的再塑形。动物实验观察时间短,但临床观察时间较长。椎弓根螺钉固定后短期对椎管发育是有影响的,但这种影响随着椎管内脊髓的波动,受到影响而缩小的椎管可能会屈服脊髓的波动而再塑形,从而达到与正常椎管一样的大小。

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